点击显示 收起
【摘要】 在政府大力发展社区医疗，构建新型城市医疗服务体系的影响下，通过对我国当前医疗形势变革的分析，重点阐述了公立三级专科医院和社区卫生服务机构在激烈的行业竞争环境中，如何审时度势，如何运用国家和属地行政部门的有利政策，实施相互“捆绑”、“依托”的互惠互利的战略伙伴关系，真正实现“小病在社区，大病须提供专科服务”，来提高现有卫生资源的有效利用。
【关键词】 社区医疗；专科医院；战略联盟
Discussion on strategic alliance of community and faculty hospital
Changqing Teng,Jiangong Yang,Huifang Zhou
Abstract By vigorously developing the community medical service in the government and constructing the new city medical service system under the influence,the paper analysed which transformed to our country current medical service situation,elaborated with emphasis on public three levels of faculties hospital and the community health service organization in the intense profession competition environment,how to size up the situation,and how to use administrative department’s advantageous policy of the country,the implementation mutual’s “ties up”,“the backing”of reciprocal benefit and mutual benefit strategy partnership.“The slight illness is in the community,the big sickness must be in the faculty service”,which become true,enhances the effective use of the existing hygienic resources.
Key words community medical service;public faculty hospital;strategic alliance
Nanjing Chest Hospital,Nanjing 210029,China
Correspondence to:Changqing Teng,Email:177911_1@sina.com
近年来，我国社区医疗建设一直处于试点的初级阶段，全国社区服务中心和服务站仅占城镇医疗卫生机构总数的8.9%，卫生技术人员数占2.7%［1］。现状是多数社区医疗机构的服务能力远没有充分发挥，致使患常见病的病人宁愿付高额费用到大医院就医，也不选择“更便宜、更方便”的社区医疗机构，结果导致大医院人满为患［2］。其主要原因是在过去20多年里，经济上的投入和高质量的人才资源过度地向大城市集中。现各级政府正在鼓励和号召来自大医院经验丰富的专家经常性到州、县、乡医院短期工作，以提高其医疗质量。然而，解决的根本在于建立一个可持续财政支持保障机制，合理制定政策措施来招募、培训、激励和留住那些愿意在基层工作的高质量的社区医疗服务人才；社会医疗保险机构和卫生行政部门必须联手建立强制性转诊制度，建立不同等级医疗机构之间的转诊流程；大型公立医院不仅要为医疗体制改革作贡献，而且大医院办社区要成为必然才行。
1 公立三级综合医院运行机制问题
作为我国医疗体系支撑力量的三级综合医院，近来面临着双重压力：一方面要为公众提供高质量且廉价的医疗服务，另一方面要努力增加收入来确保医院的发展。至少在可预见的将来，在大力监督医院和医生行为，尽量避免不必要的检查和治疗而减少病人支出的同时，医院收入的主要部分还将继续是药品销售的利润［3］。笔者认为寻求专门的小组或机构来评估临床治疗方案和技术的临床有效性和成本，是为三级综合医院的临床应用提供指导和建议的途径之一。
当前，我国公立医院，尤其是三级综合医院的运行机制不合理，其本质是对利润的追求［4］。按照目前医疗改革与发展的新趋势，公立三级综合医院不久将不再享有以药养医和财政补偿
的双重机制。政府将从严控制公立医院建设规模和发展速度，建立公立医院收入增长幅度低于居民收入增幅的总量目标来控制收入总量，控制医院擅自利用银行贷款和社会融资购置大型医疗设备，严格医院高新技术准入，抑制医疗范围盲目扩张或过度提供服务，着力发展农村和社区卫生，发展基本医疗和适宜技术，实现医疗服务供需总量和结构的基本平衡。在今后10年内，多数三级综合医院和非公共卫生相关的专科医院将逐步实行产权制度改革，引进民营资本，在医疗保险付费制度和政府行业主管部门监督下，自主经营、自负盈亏、自我发展，逐步走上由政府主导的与市场机制相结合的发展道路。而城市居民的基本医疗服务主要在社区医疗机构中获得，社区医疗中心主要由政府举办的一、二级医院和企事业单位所属的机构转型或改造建立。这样，两方使舵，才能使政府真正建立起适应社会主义市场经济的医疗服务体系。
2 公立三级专科医院运行机制问题
目前，三级专科医院既面临绝佳的发展机遇，也面临严峻的考验。事实上，自我国加入WTO以来，内外环境发生了剧烈的变化，已形成了广泛意义上竞争激烈的医疗市场，给三级专科医院带来了深刻的影响；卫生体制改革的深入和“三医联动”的实施，也同样使三级专科医院面对前所未有的生存和发展的挑战。当前，公众对医疗保健的需求越来越高，从救命、治病提升到康复、保健和咨询；医疗服务行业竞争由静态变为动态，大型、超大型民营医院，中外合资医院的发展势头迅猛，医院竞争已转为全方位、多层次；伴随着近年卫生事业的蓬勃发展，一些有能力的综合医院也纷纷设立了专科医院，已经有的专科和中心，例如肿瘤科、肺癌诊疗中心、放射治疗中心、介入中心、心血管病中心、心脏中心、脑病救治中心等，一时间形成了千军万马“吃专科饭、吃中心饭”的格局；此外，城镇职工医疗保险制度和农村新型合作医疗制度改革后，地方政府往往通过制定相互转诊制度，限制了一部分专科病人在专科医院就诊等。形势和环境的变化，迫切需要三级专科医院认清形势，在管理的机制、经营理念、高精尖技术等各个方面上创新。例如正确的经营战略，可以保证专科医院经营活动的规划性，减少盲目性，提高应变能力和适应能力，使专科医院内部的机制与医院周围的环境保持相适应的最佳状态，从而提高医院的竞争力。
3 社区与公立三级专科医院联盟的倾向性
2006年8月，卫生部和国家中医药管理局联合发布了《关于公立医院支援社区卫生服务工作的意见》，提出要建立具有可持续性医院支持社区卫生服务的长效工作机制。从目前形势来看，三级专科医院支援社区，或者办社区，是非常好的切入点，是眼下必然要走的路，其优势有三个。
3.1 建立双方专科人才梯队的长效机制 三级综合医院如果支援社区，最主要的优势在于综合医院是全科人才培养的依托。可实际上“公立医院支援社区卫生服务”政策的执行只是流于形式，社区卫生服务机构很难真正获得需要的高水平医生的帮助。目前很多三级综合医院其实是在和社区小医院争抢门诊病人，让他们支援社区并不现实，因为社区发展了，反而是分流了病源，支援社区反而损害了自己的利益，在缺乏共同利益的基础上，如果还只是停留在双向转诊和支援的层面上，单凭政府的一纸文件是改变不了现状的。相反，三级专科医院如果支援社区，其优势在于专科医院领域有高精尖设备、较强的一批学科带头人和专科人才。像胸科医院，一般除自己的专科外不设常见病、普通疾病的门诊，与社区不存在根本的利益冲突，还能及时准确解决从社区转来的疑难、危重及大病病人的专科问题，会受到基层医院和社区医疗站（点）的欢迎。我们在多年实践中的经验就很好地说明了这一点。我们为多家基层合作单位派出了“首席医师”，负责开展业务培训、医学继续教育，指导全科医师的临床诊疗工作，审核定向和双向转诊业务，对社区卫生服务中心的医疗质量把关。我们还在部分社区挂牌成立了作为我院医务人员轮流下基层、下社区服务的基地来进行医疗技术帮扶，不断提高基层医护人员的技术水平，切实为社区群众解决实际问题。这种长期以三级医院技术力量为社区广大患者服务的方式，极大地促进了基层卫生事业的健康稳定发展，不仅锻炼了我院的年轻医护队伍，又积极响应了卫生行政主管部门的号召。这样做的同时也激发了我们医师队伍培养和深造的热情，并不断提高自身的医疗技术水平，在双方建立起了培养专科人才的长效机制，起到了真正发挥解决基层社区病人基本医疗保健的作用。
3.2 建立长期“互补性合作”双向转诊关系 双向转诊是指根据病情和人群健康的需要而进行相互转院的诊疗过程。它包括一、二、三级医院之间的相互转诊；社区医院向上级医院、上级医院向社区医院的相互转诊；综合医院与专科医院之间的横向转诊［5］；大医院与自办社区之间的相互转诊。公立三级专科医院应花大力气建立与社区医院的协作，社区也应该积极寻求专科医院的帮助，与专科医院结成战略伙伴来提升其所在区域医疗市场的竞争地位。因为专科医院不会将非专科病人吸引走，且只会将疑难、危重、切实能为病人解决大问题的病人转走，能主动把康复期、功能恢复期、慢性病期病人转回社区继续医治，从真正意义上建立起“互补性合作”的双向转诊关系。由于有高水平的专业人员的支援，不仅稳定了社区的经济收入，还留住了人才，使社区灵活机动地建立人才机制、待遇机制。但社区必须与支援方签订双向转诊协议，建立起一套科学的转诊标准和详细的规定：病人去专科医院看病的标准、通过专科医院或自行转往大的综合医院的标准、病人转回社区的标准，并打通政府监管的渠道才能完善如上机制。其合作仍应建立在互惠互利和互信的基础上，仅仅一方得利，均不会长久维持。故双方都要把工作做到位，持之以恒，诚信为本。
3.3 社区首诊制度即“守门人制度”的健全 2007年年初，江苏省卫生厅加快建立了社区首诊制度。社区首诊制自2006年开始在卫生管理界引起广泛的讨论，真正落实到措施上的地区寥寥无几。江苏省的社区首诊尝试可谓走在别的省市的前面，要求其小病、常见病的医保直接到大医院看病的费用不能报销，使社区医疗成为活水［6］，能从根本上降低医疗成本和医疗费用。
所谓“守门人制度”，意指门诊服务必须由基本社区的初级医疗卫生服务提供者（全科医生或家庭医生）来承担，而各类医院多提供专科医疗服务，又称“二级医疗服务”［7］。“守门人制度”是多数发达国家的医疗体制的结构特征之一，是所有享受公费医疗或社会医疗保险的民众必须接受社区全科医生的首诊制。各类医院均不设普通门诊，非急诊病人无法接触到专科医疗服务。这一制度避免了民众大小病都涌向医院的弊端，从而促使医疗资源得到有效的配置，由此来看社区会把需要专科医治的病人及时准确地转向专科医院。我国目前的医疗体制改革已在大踏步向前迈进，三级专科医院面临着发展的良好机遇，同时也面临挑战，必须不断提高医疗质量和技术水平来赢得社会赞誉以取得广大患者的信任。
4 公立三级专科医院与社区联盟的自愿性
现在全国80%都是一级医院转为社区医院［8］，他们和三级专科医院并没有沟通，必须建立起沟通的机制，然后建立妥善的双向转诊的机制，并通过专科医院的关系优势，将不属于专科医院诊疗的病人转入三级综合医院的所属专科，建立起与三级综合医院的纵、横向转诊机制，从而使病人在较为高级的医院中接受更加专门的医疗服务。这样一来，不仅提高了病人和社会满意度，还直接提高专科医院治疗后的病人转回率。由此形成的关系见图1。
由于目前很多社区和三级综合医院之间的双向转诊其实是单向的，大医院转回很难。据报道，北京地区大医院往社区的转回率仅占10%，而大医院自办社区的转回率达到80%［8］。再者大的综合医院门庭若市，不愿在社区立足，故而很少去办社区。相反，专科医院办社区和涉足社区有着强烈的自愿性和自觉性，它们要想医院有病可医，就要想方设法去宣传自己的技术实力，要老百姓都知道医院的名字意味着什么样的专科范围，能看什么病，因为大多数老百姓仅靠医院的名字是辨认不清的（特别是胸科医院），首次看病不会去投医，只好去综合医院看病，反正综合医院什么病都看。故而能和专科医院沟通将加大双向转诊的力度，也能增强老百姓的自愿性。况且目前大多数专科医院都在坚持专科特色，适度综合发展来调整业务内容，以此来提高医院经营效益和竞争力，使它们在很大限度上都能很好地指导社区的全科医疗工作。
5 公立三级专科医院实现与社区战略联盟的必然性
专科医院不仅是一个经济实体，同时有责任来承担一定的社会义务。应通过开展各项宣传营销和公共关系活动，加强与社会各界的联系和交往，让更多的病人了解、信任和支持医院。树立良好的医院形象，扩大医院在社会公众中的影响，提高医院的知名度和美誉度，优化医院的经营环境，以利于医院的长远发展。
随着我国医疗新体系的逐步建立和不断完善，社区医疗必将在基本医疗领域中发挥出越来越大的作用。医疗格局调整的结果是，综合医院的病人、医生和设备等资源将随着市场需求的转变而转变，市场对专科的需求更加细化。要完善双向转诊的需求，专科医院将率先建立起与社区医院双向转诊的绿色通道和互动、互惠制度，主动建立与社区医生、基层医生的业务联系，在成立社区医疗服务部的基础上，尝试建立全科医学部、全科门诊，可尝试成立社区教学基地，并撰写发表社区医疗论文，积极参加国内外学术活动，抓住政府倡导、政策支持这一亮点，做好社区支援工作，制定方便可行的转诊制度，丰富网站宣传内容并深入社区加大宣传，甚至扩展至周边省市，以确保持续、稳定的病人来源，盘活自己的发展。
【参考文献】
1 吴仪.积极推进城市社区卫生服务发展.健康报，2006-03-23.
2 Liu T.The lancet’s chronic diseases series.Lancet，2006；367:565-566.
3 China’s challenges:health and wealth.Lancet，2006；367:623.
4 童奔，胡爽.大型公立医院面临改革的新挑战.中华现代医院管理杂志，2006；4（5）：52.
5 代慧.社区卫生服务从单向上转完善到双向转诊的途径研究.中国医院管理，2006；26（6）：61.
6 江沂.江苏省有望全面启动社区首诊制.医药经济报，2007-02-02（5）.
7 顾昕.让贫困人群看得起门诊-医疗救助与社区卫生服务的协同发展.中国医疗前沿，2006；4：36.
8 符策慧.大医院支援社区，还是办社区？ 中国医疗前沿，2006；4：42.
作者单位：南京市胸科医院，江苏南京 210029