点击显示 收起
【摘要】 目的 分析目前我国医疗费用上升的原因和寻求有效的解决对策，切实降低群众的就医负担。方法 分析近五年居民和农村医疗费用支出情况和政府投入，特别是药品和医用耗材费用支出情况。结果 城市居民年均收入增长8.9%，农村增长2.4%；而在年医疗消费支出上，城市和农村居民分别增长13.5%和11.8%。这一数据显示，个人支付医药费比例极大地超过其收入增长的比例。同时，政府卫生经费投入的比例则下降了7.3%。结论 医疗费用过高已成为制约居民利用门诊、住院医疗服务的主要原因，已给社会、家庭带来更加沉重的负担，政府应加大对医疗的投入力度
【关键词】 医疗费用；药品费用；医疗服务；基本药品制度
医疗费用过高导致的看病贵、看病难已成为当前社会的热点问题之一。改革开放以来，我国各级各类医院均得到长足发展，卫生保健事业也呈现出健康发展的景象，但也存在着老百姓看病越来越难、越来越贵的现实情况。据卫生部统计信息中心资料显示［1］，全国门诊患者和出院患者的人均医疗费和药费，不论是在省部属医院还是地县级医院，总体上都呈逐年上升趋势。过去5年，城市居民年均收入增长8.9%，农村增长2.4%；而在年医疗消费支出上，城市和农村居民分别增长13.5%和11.8%。这一数据显示，个人支付医药费比例极大地超过其收入增长的比例。与此同时，政府卫生经费投入的比例则下降了7.3%。可以说医疗费用过高已成为制约居民利用门诊、住院医疗服务的主要原因，已给社会、家庭带来更加沉重的负担。究其原因是多方面的，其中既有医院发展过程中的必然性，也有起着关键制约作用的社会因素。
1 疾病谱的不断变化慢性非传染性疾病已经成为我国城乡居民的主导疾病；高血压、糖尿病和脑血管病已经成为城乡居民的常见病和多发病；循环系统、运动系统疾病等慢性疾病患病率在农村明显增加。据统计，年龄每增加10岁，慢性病患病率增加50%以上。不同程度的残疾人口比例增高以及环境污染带来诸多新的、严重的环境卫生问题。这些因素决定了治疗周期长、花费大，从而引起就医费用增高。
2 医疗卫生保健意识提高，改变了医疗消费意识改革开放以来，人们对健康素质的必要性和紧迫性日益增强，近十年已达到一个新的高度。过去的“小病忍一忍，中病等一等，大病急死人”已变为现在的“有病就医，无病保健”，老百姓以前所未有的热情高度重视自身健康问题，这无疑成为医疗费用增长的原因之一。部分公立医疗机构追求高端服务的需求，提供高端、套餐检查、贵宾式服务等一系列高消费医疗产品不断涌现，医院间、区域间的豪华医疗服务攀比推高了医疗价格，也导致了看病贵和看病难的问题。
3 高端设备检查不合理应用，过度检查推高了医疗服务费用随着科学技术的迅猛发展，新技术、新材料在医疗领域广泛应用，极大地提高了疾病诊断和治疗水平，但也由于新技术、新材料的技术含量高、成本高，收费价格必然定位较高，加上一些医院滥施检查，过分依赖大型医疗仪器检查。面对患者，不问经济承受能力如何，检查单开了一大堆，哪种设备先进就开哪种检查。医生的决定对患者而言具有技术上的权威性，患者只能在健康甚至生命与经济损失之间进行选择，无条件服从医生的安排。以某医院［2］1999年5月21日～25日CT检查为例，一周内共行CT检查425例，其中阳性172例，占40.5%，与卫生部要求的60%相差较远。还有一些医院在做CT、超声时随便增加部位，加大收费，患者费用自然随之上升。流行病学调查显示，我国每年约有12万颅脑肿瘤患者，其中仅有不足10%的患者适用伽玛刀治疗。早在1995年，因伽玛刀装备出现过热趋势，卫生部等曾联合下发《关于暂缓装备伽玛刀、爱克斯刀的通知》（简称《通知》），当时我国已使用和正在装备的伽玛刀就达13台，占世界拥有总数的20%。然而，《通知》发出后，医院装备伽玛刀的热潮并未退却，许多医院以同企业合资合作分成的形式配置伽玛刀。我国中部地区的某地级市就拥有5台头部伽玛刀。一般头部伽玛刀一次治疗费用在15000～35000元，有些医院将其作为增加收入的“重型武器”。然而伽玛刀的非适应证应用会对周围脑组织造成影响，继而影响到身体其他组织和器官。目前滥用伽玛刀较为突出的问题是：有的治疗中心以赢利为目的，随意夸大适应证；有些医院的操作人员未经严格培训就仓促上岗，造成医疗纠纷和事故；有的从业人员对放射治疗知识一知半解，却随意夸大该设备的有效性，误导患者。
4 卫生材料的不合理使用，加重医疗费用负担临床医生往往以“安全”、“高效”为由，过度使用一次性医用耗材，特别是各种生物膜片、活性材料等。按规定，医院可以根据诊疗过程所消耗的卫生材料照章收费，但某些医院往往收费超过其实际用量。还有一些医院更以“业务需要和使用安全”为由，大量使用一次性卫生材料，并相应收取费用。由于进口高质耗材等在定价上没有统一参照标准，使用上也缺乏规范化管理和有效监督，导致部分医院过度使用或加价使用。个别医院还借一次性医用耗材名义出现乱收、多收费等现象。
5 以药养医，追求高额药品利润据卫生部［1］统计信息中心最新发布的综合医院平均收入与支出资料显示，药品收入占医院总收入的43.7%，药品支出占医院总支出的39%；门诊患者药费占人均医疗费的54.7%，出院患者药费占人均医疗费的44.7%。由此可见，药品收入在医院中所占比重依然很大，药品加成收入成为各医院的重要收入来源。从目前国内情况来看，医疗收费定价的不合理以及技术服务收费和药品收费的价格倒置是“以药养医”长期存在的具体原因。以某医院胃切除手术为例：手术全部医疗费用是19000元，其中技术劳务费只有1150元，床位费是550元，检查化验费是2300元，药费是8000多元，材料费是5000多元。而在发达国家的医疗费用组成中是知识值钱、技术值钱，我国是材料值钱，技术不值钱［3］。药品生产流通过程的缺陷，一方面是药品生产企业急剧增加，生产能力严重过剩；另一方面是流通领域的不合理，医药生产企业为适应市场竞争采取“价内打折”、“价外返利”办法争取客户，致最终用到患者身上时平均增价在25%～35%，比发达国家高出5倍。药品招标制度的实施对规范药品流通环节的弊端无疑可起到积极作用。除加大政府对卫生事业的投入外，医疗卫生单位也要针对现状，完善各项管理制度。卫生部提出了 “四降一升”，即降低药品价格、降低高质耗材价格、降低药品批零差价、降低大型检查价格，提高技术劳务价格，也是解决这一问题的良方之一。大型医用设备使用在给人们带来便利的同时，也造成临床服务成本的急剧上涨。对此，许多国家包括发达国家，不得不寻求控制卫生费用上涨的各种途径。此外，高精尖医疗设备同样遵循技术成长的规律，在其发展的初始阶段，临床安全和有效性无法达到100%的保证，这就更有必要加强技术评估和配置规划管理。针对上述现状，提出以下具体对策。
5.1 严格医疗机构分类管理制度 规范公立和非营利医院的医疗经济行为，强调公立性作用；建立多元化的办医模式，合理医疗卫生资源的配置，补充医疗资源的不足，鼓励开办民营和外资合作医疗机构，积极参与医疗市场竞争，满足不同消费阶层的健康服务需求。
5.2 构建具有中国特色的社会主义市场经济要求的卫生服务体系 充分发挥卫生行政部门的能动性作用，以区域卫生规划为指导，以居民社区卫生服务为基础，建立个人医疗健康档案和非急诊的首诊制度，发展三级医疗卫生网络，以低廉费用提供优质服务，满足基本医疗需求。进一步完善和巩固新型合作医疗系统的再建与推广成果。
5.3 严格控制不合理费用的增长，特别是高端检查和治疗费用 加强建立对医疗机构高端大型设备配置准入制度，同时控制高值耗材的使用。避免过度检查和重复检查，有效降低诊疗费用，建立规范、便捷、有效的临床诊疗路径。单病种质量控制是衡量医疗质量的一个重要指标，以求达到缩短平均住院日，降低费用又不降低病种质量标准的目的，达到疗效好、疗程短、服务周到、消耗低。对诊疗技术规范化，从质量的终末质控转变为对整个医疗过程的多环节质量控制，更具体更直接地把质量控制落实到诊疗过程中，为规范化管理提供依据，为评价医院总体质量提供量化数据。同时，促进基础质量，重点抓好病种，规范三级查房。要规范医疗行为，强化医务人员对医院经营管理的参与意识；要考虑病员的实际经济支付能力，提高和增强对合理检查、合理用药、合理诊疗的意识。
5.4 建立国家基本药物制度 完善社保报销方法，切断医疗机构与药品营销之间的直接经济利益关系；加大临床药学工作与药物经济学的研究，逐步建立临床药师制度，提高对药品费用控制的认识，规范药品零售处方行为，控制不合理用药；引入第三方药物使用评价机构，为社保报销提供参考决策数据。同时应运用社保支付的经济杠杆作用，大幅提高社区医疗保险比例，鼓励小病进社区的保险体制，建立紧密的双向转诊医疗卫生体制，积极推广单病种的限价收费，逐步扩大定价收费病种。
5.5 深化医院内部改革，提高运行活力，降低运行成本 弱化经济指标的考核，将重点转移到提高技术和改善服务上来。现行的治理结构是导致医院费用上涨、效率低下的重要原因。医院所有者职能不统一，缺乏评估公立医院组织、绩效的手段，无法形成资源有效配置的市场结构。要处理好技术创新与基础医疗的关系，推广适宜技术，控制技术成本，禁止盲目开展高难、高新技术。
5.6 学习发达国家的一些先进做法 建立医疗援助救助体系，对企业提供医疗援助的实行税收优惠政策，建立医疗基金会，对贫困人群就医实行救助，鼓励社会资金对贫困人群就医提供援助。总之，解决医疗费用的过快上升问题是一项艰巨的任务，需要各部门共同协调和全社会的支持。随着社会经济的发展，药品费用的持续增长是必然的，关键在于对合理增长部分必须理解和正确引导，不合理增长部分必须采取相应措施进行控制。对医疗机构而言，研究分析当前医疗费用上升的原因，努力寻求有效解决对策，切实降低群众的就医负担，不仅是医院管理的自身要求，也是对社会义不容辞的一项责任。
【参考文献】
1 李秀娟，吴洋. 医疗费用增长的原因及对策思考.卫生软科学，2002；16（3）：25.
2 康永军.当前医疗费用上升的原因和对策.中华医院管理杂志，2005；21（4）：220.
3 张毓人.甘肃省医疗费用快速增长问题的调查及对策.甘肃社会科学，2000；3：84.
作者单位：1 佛山市药品集中招标采购服务中心，广东佛山 ；2 佛山市卫生局规划财务科，广东佛山