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【摘要】 卫生事业关系着人的生老病死，是重大的民生问题。近年来，我国加大了对卫生事业的投入，城乡医疗设施条件不断改善，医疗服务体系日益完善，有效缓解了广大人民群众看病难、看病贵的问题。但是，卫生事业的改革与发展还存在一些突出矛盾和长期积累形成的棘手问题，笔者从耒阳市卫生事业的现实出发，认真分析了基层医疗服务体系建设、医药市场管理、人才队伍建设等方面存在的突出问题及其产生的原因，并提出了解决问题的对策和建议。
【关键词】 卫生事业；发展；问题；对策
卫生事业关系着人的生老病死，是重大的民生问题。近年来，我国加大了对卫生事业的投入，城乡医疗设施条件不断改善，医疗服务体系日益完善，有效缓解了广大人民群众看病难、看病贵的问题。但是，卫生事业的改革与发展还存在一些突出矛盾和长期积累形成的问题，从耒阳市目前的实际情况看，基层医疗服务体系建设、医药市场管理、人才队伍建设等方面仍存在较突出的问题，已经成为了制约耒阳卫生事业发展的“瓶颈”，必须引起高度重视，并认真加以研究解决。
1 存在的问题及原因
1.1 农村卫生院建设存在“两无”突出问题
1.1.1 国债项目建设负债无力偿还 我市是一个拥有130万人口的县级市，辖1个省级正处级开发区、31个乡镇、4个街道办事处。从2003年开始，湖南省委、省政府连续6年将乡镇卫生院建设纳入为民办实事的范畴。耒阳市市委、市政府高度重视，卫生局等相关单位全力配合，经过多方努力，我市共投入资金2877万元（其中各级财政投入924万元，单位自筹1953万元），完成了对全市31所建制乡镇卫生院业务用房的新建或改造任务，总建筑面积达4.7万平方米。建设后的乡镇卫生院环境舒适、功能适用，已经成为农村集镇的亮点。但是，由于国家、地方财政投入有限，远远满足不了省卫生厅建设标准要求，加之乡镇卫生院本来就底子薄、基础差，建设资金仍存在较大缺口，全市累计负债已超过1200万元，使得原本在资金方面就捉襟见肘的乡镇卫生院在其后的运营中更是举步维艰。
1.1.2 卫生分院建设投入无法保证 1995年耒阳撤区并乡后，全市遗留的13所卫生分院因为政策原因长期得不到国家公共财政的关注和支持。目前，除1所卫生分院1998年通过香港红十字会捐资进行了房屋兴建和设备添置外，其余12所均未进行任何建设。现在的情况是：许多业务用房年久失修已成危房，天晴透光，下雨漏水；医疗设施严重老化，甚至已然报废，大多数仍是沿用五十年代的“老三件”（体温计、听诊器、血压计）看病；人才引不进、用不上、留不住，医疗技术落后；负债运行，步履维艰，严重影响当地群众就医。
1.2 社区卫生服务存在“三未”现实问题
1.2.1 人员编制未能解决 由于多种原因，我市四个社区卫生服务中心的人员编制至今尚未解决，从事社区卫生服务的工作人员工资、工作经费财政未能全额拨付。鉴于政府投入不足，社区卫生服务机构自寻出路，不得不开展创收以维持运转，而这却违背了国家开展社区卫生服务的初衷，社区群众反响强烈。
1.2.2 业务用房未能安排 2008年，我市卫生事业加大改革力度，全市原街道办事处卫生院都成功完成改造，转型为社区卫生服务中心。随着社区卫生的深入开展，加快社区卫生服务站的建设提上了议程。根据规划，我市要建31所社区卫生服务站，而建站当前最大的困难就是无房。租房，房租太贵无力承担；建房，社区卫生服务中心没有足够的资金。尽管市委、市政府要求，各街道办事处要为社区卫生机构提供优惠政策和必要投入（如免费或低价提供业务用房），但实际上各街道办事处往往从自身利益出发，不愿或不能提供业务用房。现在仅有的几个社区卫生服务站都是靠租房开展医疗卫生工作，只能维持基本运转。
1.2.3 相关职能未能落实 目前，由于我市有关社区卫生服务的政策不能完全配套，导致相关职能难以落实。一是社区卫生服务功能无法有效发挥。全市至今还没有一家社区卫生服务机构是城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险的定点单位，许多病人因社区卫生服务机构不是医保定点单位、医疗费不能报销，而放弃到社区卫生服务机构就医。二是计生服务功能难以发挥。社区卫生服务机构的另一项重要职能是开展计生服务，由于我市计生局未将此项职能移交给社区卫生服务机构，因此无法提供真正意义上的计生服务指导。三是残疾人、城市低收入群众的医疗救助保障、康复护理等职能还分属民政部门管理，没有真正下放到社区，社区卫生服务机构无法发挥职能。
1.3 医药市场管理存在“三难”棘手问题
1.3.1 大小药店难管理 据不完全统计，我市城区大小药店已近百家。药店数量过多，规划布局不合理，给药品监督管理带来重重难题。各药店间的恶性竞争不断发生，少数药店为更多地招揽顾客，扩大利润空间，不惜从一些非正规药品市场采购药品，进而坐堂行医，扰乱医药市场秩序，甚至销售过期药品，招聘没有任何医药知识的人员从事销售工作，严重威胁着患者的用药安全。
1.3.2 医药广告难整治 现在的电视、报纸等媒体，虚假医药广告铺天盖地，极具欺骗性和诱惑力，给广大患者身心造成极大伤害。我们卫生管理部门多次组织专门力量进行整治，但收效甚微。其主要原因在于，医疗广告管理涉及工商、卫生、新闻媒介等多个部门。依照《广告法》、《医疗广告管理办法》等规定，医疗广告监管由工商管理部门主管；专业技术内容的出证由卫生部门负责，但前提是在工商部门的指导下，而工商部门往往对医疗广告缺乏专业知识，无法判断哪些广告是虚假的。这种多头管理造成责权分离，导致监管难以到位。同时，一些媒体、广告公司为了自身利益，明知某些医药广告内容不实却也进行刊载、播出，为医药广告泛滥起到了推波助澜的作用。
1.3.3 非法行医难禁止 随着近年对非法行医的加大打击，我市非法行医现象已几乎消失。然而极少数非法行医人员，或是由明目张胆转向秘密经营，或是以药店为幌子非法行医，不仅严重威胁广大病患者的生命安全，也给监管带来了很大困难。部分群众贪图方便便宜，就近到小诊所看病，无形中为“黑诊所”提供了“生存土壤”；部分房屋出租者不但为非法行医者提供方便，还暗中通风报信；个别村（居）委会为了自身利益，以各种借口阻挠医药执法人员正常执法行动；众多药店以卖药之名，大行非法行医之实，等等。
1.4 医药人才队伍结构不合理 截至2008年底，全市卫生系统共有各级各类公立医疗卫生机构60个、卫技人员3362人，人才队伍结构存在着学历偏低、职称不高的现象（详见表1、2），其中尤以农村较为普遍和突出，乡镇卫生院中无学历人员占总职工数的10%，无职称人员占30.7%，更为严重的是临床专业中无执业资格者竟在50%以上。 表1 耒阳市卫技人员学历构成
卫生事业要发展，离不开一批高素质的从业人员。近年来，卫生部门致力于培养一支用得上、留得住、技术高、素质硬的人才队伍，出台了一批激励约束制度，对提升卫技队伍素质起到了一定积极作用。但是，由于各种条件限制，我市人才外流现象仍然比较突出，导致出现部分医院年年培训、年年缺人的尴尬局面，卫技人员整体素质偏低现状仍然没有得到根本改变。
2 对策及建议
2.1 加大农村卫生投入，健全基层医疗服务体系 各级政府应进一步重视乡镇卫生院建设，摸清乡镇卫生院国债项目建设负债情况，积极研究制定国债项目建设还债计划。利用财政资金，逐年还清乡镇卫生院因国债项目建设所欠债务，并加强资金监管，严控新增债务；将乡镇卫生分院建设纳入全市经济社会发展规划，组织相关部门编制卫生分院改造规划，安排资金进行维修或改扩建3至4所卫生分院，争取在3年内改变全市卫生分院的面貌；制定乡镇卫生分院医疗设备政府采购计划，根据情况每年分期分批给卫生分院配备急需的基本医疗设备，力争用3年时间完成乡镇卫生分院的设备“换装”，切实解决辖区群众就医的公平性、可及性问题。
2.2 落实社区卫生政策，完善社区卫生服务功能 各级政府应将社区卫生工作经费纳入同级财政全额预算，保证人员工资和工作经费；把推进社区卫生服务纳入经济社会发展总体规划和城市社区两个文明建设规划，进一步完善有关配套政策与措施，及时协调解决各种问题和困难。街道办事处在卫生行政主管部门的指导下，支持和帮助社区卫生服务机构解决必需的业务用房及困难；有关部门在规划新建、改建居民小区的同时，应充分考虑规划建设并预留社区卫生服务业务用房；将社区卫生服务纳入街道办事处年度工作考核主要内容，制定奖优罚劣制度；督促社保机构把符合标准的社区卫生服务机构设定为城镇职工和居民基本医疗保险定点单位，纳入城镇职工和居民基本医疗保险范围；提高医保在社区卫生服务机构的报销比例，实施社区卫生服务首诊的病种、方式以及制约措施，合理拉开社区卫生服务机构与医院病人自负比例、收费标准，逐步引导群众“大病进医院，小病进社区”，合理分流患者；督促计生、民政等部门将适宜社区卫生服务机构开展的工作移交到社区卫生服务机构，充实社区卫生服务内涵。
2.3 整顿医药市场秩序，保障群众就医用药安全 政府要督促药监部门科学编制药店设置规划，严格按规划许可设置药店，严控数量，合理布局，促进药店设置步入规范化轨道。药监部门在切实履行药店监管职责的同时，加强与卫生管理部门的联系沟通，积极配合开展查处非法行医行为，对于情节严重者，应依法吊销其经营许可证；建立违法医药广告案件联合查处制度，形成多部门参与打击虚假医药广告沟通协调工作机制，定期加强沟通，改变过去医药广告审批中存在的部门各行其政、首尾脱节的状况，使医药广告的审批与监管成为一个动态有序的严密整体，并分清责权，建立明确的奖惩机制，并加强对广告媒体的监管和处理；细化房屋出租管理规定，房管、公安等职能部门进一步严格执行房屋出租管理制度，加大执法力度，铲除非法行医的物质基础，使非法行医无立锥之地；采取切实可行措施，奖惩并举，督促居（村）委会工作人员配合卫生执法。
2.4 深化人事制度改革，优化人才队伍结构 政府建立健全卫技人才引进绿色通道，妥善解决卫技人才编制、住房、户口迁移、子女入托入学、配偶调动等各方面的问题，使卫技人才“引得进、留得住、用得上”；设立“卫生技术人才政府特殊贡献奖”，重奖填补医学诊疗空白、推动卫生发展作出突出贡献的有功之臣；加强多部门齐抓共管，严格卫技人员准入制度，禁止非卫技人员进入医疗卫生队伍；实行城乡卫技人员差别工资制度，对农村卫技人员档案工资可参照城市卫技人员工资水平上浮30%，其资金由财政负担，并优先晋升晋级。通过工资待遇的调整和其他优惠政策，促进城市卫技人才向农村转移，逐步实现卫生人才的合理流动，优化卫技人才队伍的配置和结构。
作者单位：耒阳市卫生局，湖南耒阳 421800