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【摘要】 不合理用药是导致看病难、看病贵和药品安全问题的重要因素。本文结合临床病历检查，建立了合理用药质询制度，对推动临床合理用药起到明显的导向作用。看病贵和药品安全成为全社会普遍关注的社会热点问题。在政府工作报告中，温家宝总理提出从三个方面解决老百姓看病难、看病贵的问题，其中一个重要的内容，就是要规范医院、医师的医疗和用药行为，控制医疗费用，提高医疗服务质量[1] 。近年来，医院通过开展合理用药质询制度，对促进临床合理用药起到了明显的作用。
【关键词】 质询制度 合理用药看病难
1 主要做法
1.1 采集病例
1.1.1 在平时病历检查中获取 在全院聘请临床经验丰富、药物使用规范、责任心强的高年资医师担任医院病历检查员，负责出院病历和住院病历检查。聘请退休老专家负责死亡病历检查。医院对聘请的病历检查员发放聘书并张榜公布。病历检查员在医务部领导下开展工作，具体接受质量管理科的考评和监督，除检查病历书写是否规范外，主要检查临床合理用药情况。将存在的普遍性问题在《医疗工作动态》上向全院通报，以引起临床医务人员的高度重视。对在用药方面存在重要影响的病历，提交医院合理用药质询会评议。
1.1.2 在医院业务查房中获取 每周四下午医院组织业务查房时，每组都安排1名临床药师参加。临床药师对在院病历进行抽查，与主管医生就具体病例用药情况进行交流、讨论和点评。查房结束时，将临床科室用药存在问题的病例进行梳理汇总，报医院“科学管理质量年办公室”，由该办公室以书面形式向科室主任反馈。对争议较大的病例由“科学管理质量年办公室”提交医院合理用药质询会评议。
1.2 组织合理用药质询会 对病历中存在的药费比例过高，重叠用药，单一药品使用时间过长、数量过大等问题，提交医院合理用药质询会组织评议。合理用药质询会由医院药事管理与药物治疗委员会牵头，医务部具体组织。评议组由临床相关专业和药学专业专家组成，根据病例所涉及的专业，人数一般控制在10人左右，并对每份病历根据专业指定主评专家，“准问题病历”的主管医生、上级医生及科主任为被质询人。在会上，首先由被质询人全面陈述病例的诊疗情况，重点对药物的使用理由做详细陈述，时间控制在10min以内。陈述完毕后，评议组专家围绕该病例在用药方面的问题提出疑问，被质询人现场进行答辩。在同一份病例中，每位专家提问不超过3次。答辩结束后，由主评专家做小结发言。评议组全体专家填写《专家评议意见表》，交医务部工作人员统一汇总整理。
1.3 对不合理用药病例进行认定和处理 经统计，对50%以上评议专家认为用药不合理的病例，即被认定为“不合理用药病例”。经医院研究，对不合理用药病例的当事人作出严肃处理：第一次被认定者，给科室和主管医生书面警示, 扣罚科室超劳务补贴500元;第二次被认定者，在院周会对科室和主管医生通报批评，扣罚科室超劳务补贴1000元;第三次被认定者，取消主管医生处方资格，安排轮岗培训半年后，经考试合格方可重新获得处方资格;对连续3年内出现不合理用药病例3份以上的科室,扣罚科室主任1个月的超劳务补贴。对不合理用药造成严重后果者，依据《医院医疗安全警示实施细则》相关规定处理。每次合理用药质询会结束后，将评议情况以《医疗工作动态》形式向全院通报，并对评定的不合理用药病历进行展览，以教育和警示全院医务人员。
2 取得的效果
2.1 药费下降 质询会前后两年(2007年与2005年)同期相比，医院26个临床科室中有13个科室的抗菌药物费用较“质询会”前同期下降了16.78%，被质询的9个科室药费占住院费的比例由“质询会”前的49.3%同期下降到40.71%。
2.2 医疗指标上升 2007年与2005年相比，全院门急诊人次增加了12.43%，住院人次增加了17.59%，手术人次增加了28.15%，住院收入增加了46.31%，平均住院日减少了1.48天(控制在16天以内)，药费占住院费比例由41.63%下降到36.62%，居本地区大医院最低水平，因不合理用药引起的医疗纠纷明显减少。
2.3 合理用药意识增强 推进合理用药，保证医疗安全，是医疗机构和广大医务人员的社会责任和专业道德要求，同时也是医疗机构自身建设和发展的必然要求[3] 。通过宣传教育，全院医生在使用抗菌药物时，基本做到以送检标本细菌培养和药敏试验结果为依据,把握“宁窄勿广、宁单勿联、宁低勿高、宁缺勿滥”的原则,确保了用药安全。
3 讨论
3.1 不合理用药的主要原因
3.1.1 医生难抵药品利润的诱惑 在药品生产、流通、消费环节管理上，政府职能部门工作缺位，机制不健全，管理不到位。特别是药品流通环节和广告误导消费，药品提成和回扣鼓励了不合理消费，为不合理用药提供了滋生的土壤[2] 。
3.1.2 医生对医疗技术缺乏自信 对一些重大手术和疑难病例，医生为了防止发生意外，经常在正常用药的基础上，为了确保万无一失，习惯加强用药。
3.1.3 医生临床知识更新不够 由于医学科学发展的局限性，许多药物的治疗还是试探性的，未经过大样本的随机对照研究。同时，已被证实有效地治疗方法和技术传递缓慢，不易被医生及时掌握[3] 。
3.2 应采取的措施
3.2.1 坚持药品不良反应监测和研究 临床科室要认真执行药品不良反应报告制度，及时上报临床工作中的不良反应病例。医院要充分发挥药品不良反应监测中心作用，加大对药品不良反应病例资料的收集、整理、分析、评价和技术指导。药品不良反应中心要采用回顾性与前瞻性调查方法，对一些药物进行了不良反应研究，及时为临床用药提供指导和帮助。
3.2.2 充分发挥“合理用药监测系统”的作用 该系统被临床医师喻为发现药品安全问题的“雷达”、药品安全使用的“防火墙”。在工作中，医生要重视系统的警告，规范用药行为，增加用药合理化因素，减少过度用药和过错用药行为。
3.2.3 加强医生的学习和教育 通过组织药学知识培训等方式，强化学习，丰富医护人员的专业知识。通过多种形式教育，增强医务人员合理用药的责任感和紧迫感，彻底清除个别人员受经济利益驱使的思想意识。
【参考文献】
1 刘胜文.医源性感染的十大原因.健康报，2006-08-28(5).
2 连锦.浅析医院合理用药管理.解放军医院管理杂志，2007;15(4)：298.
3 任国荃，马金昌.深刻认识促进合理用药的紧迫性.解放军医院管理杂志，2007;14(7)：557-560.
作者单位：解放军兰州军区兰州总医院医务部，甘肃兰州 730050