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【摘要】 床边教学是医学教育中培养医学生临床思维，提高临床工作能力的重要措施，其在高素质创新型医学人才的培养中发挥着举足轻重的作用。随着新医学模式的提出和医疗服务模式的转变，传统的床边教学面临新的挑战。为了适应新形势发展的需要，笔者结合临床医学教育实际，对目前床边教学的现状及模式进行了探索和思考。
【关键词】 临床医学;医学教育;教学模式;床边教学;人文教育
Current situation and countermeasures of bedside teaching in clinical education
Xiaohua Youa,Wenjie Dua,Xianzhao Weia,Tianlin Hea,Zhanqi Wangb
Abstract Clinical medicine education is one of essential methods of training medical persons, in which bedside teaching plays a crucial role. New features have been brought up with the reform of modern medicine and medical service. Traditional bedside teaching is now facing challenges. In order to fit new trends, the author takes effort to research and explore effective means in accordance with today clinical medicine education.
Key words clinical medicine; medicine education;educational mode; bedside teaching; humanities education
aChanghai Hospital, Second Military Medical University, Shanghai 200433,China
bTraining Department,Second Military Medical University, Shanghai 200433,China
Correspondence to:Xiaohua You,Email:skyrainhe@sina.com
床边教学(bedside teaching)是以临床带教老师为主导，医学生为主体，病人为中心的临床教学[1]，在培养医学生采集病史、体格检查、临床思维、医患沟通技巧等方面能力发挥了重要作用，一直以来是世界各国医学院对实习医生和低年资住院医师实行的重要教学方法，备受推崇[2]。
1 床边教学的发展
床边教学的应用贯穿于整个医学教育史，在教育先驱们的探索和实践中不断改进和完善。早在公元前，著名的先知Hippocrates (460-370 BC)就向他的学生介绍了自己的两条准则：“1, Observe all; 2, Study the patient rather than the disease”。他第一个强调了床边教学的重要性。法国内科医生Sylvius (1614—1672年)是文献记载中最早在医学教育中应用床边教学的知名教授。他在每天的查房中提问学生，讲授医学知识并阐述自己的临床思维。到了近代，著名的加拿大医学家William Osler (1849—1920年)进一步强调了床边教学的重要性，他呼吁:“no teaching without a patient for a text, and the best is that taught by the patient himself”。
2 床边教学的现状
1977年美国罗彻斯特大学医学院精神病学、内科学教授O.L.Engle提出的社会-生物-心理医学模式以及近年来以“健康为中心”的新医疗服务模式的产生[3]，给传统的床边教学带来了新的挑战。目前我国各医学院校积极探索，着力进行教学方法、教学内容、教学组织的改革，将大班课、小班课紧密结合，改变传统的“灌输式”授课模式，进行启发式、讨论式、PBL(problem based learning)等灵活多样的临床床边教学;利用HPS (human patient simulator )、ECS(emergency care simulator)等高级综合模拟人，将临床常见病例开发成教学案例，锻炼学生动手、实践能力;部分院校五年制本科教育增加了临床实践的时间，提前让学生接触病人，进一步培养医学生的临床工作能力。
3 影响床边教学的因素
从临床服务需要的总体观念出发，临床医学生的培养目标是培养能综合应用所学知识，分析、解决问题的重能力、重实践的实用型人才[4]。目前我国的医学教育模式并没有完全脱离传统的“灌输式”教育，仍然存在老师讲，学生听、记的现象，学生轻实践，偏重理论知识的学习和记忆。我国医学教育课程的设置仍以基础知识-临床知识-实习三段式为主，评价方式以成绩分数为主要参考，忽视了技能实践和临床思维能力的考察。学生过分相信权威，过于追求标准答案，思维模式较为单一，创新能力较差。人文素质教育的重视程度不够[5]，使得医学生与患者沟通能力较差，在临床诊疗中不能很好地尊重患者的权益，对患者的人文关怀不够。加之医疗制度的改革，医疗法律、法规的完善，提倡尊重并保护病人的权益，医患矛盾的增加，先进诊疗手段的普及，患者住院天数的缩短等影响了床边教学的质量。
4 床边教学的模式与对策研究
为使医学生在临床实习过程中更好地将理论知识灵活地运用于临床诊疗，更快地建立临床思维模式，从感性认识上升到理性认识，就必须抓好床边教学质量，丰富床边教学的内容，提高床边教学的质量。以下就我国医学院校床边教学的主要模式和相关对策进行探讨。
4.1 晨会交班和值班 医学生进入临床实习后，在带教老师的指导下参加科室日常诊疗工作，并轮流参加科室值班;积极参与危重病人抢救过程，及时写好抢救记录;学会动态全面地观察危重病人的病情变化;学会纵观全局，了解掌握全科病人情况，从中锻炼提高管理病人的能力。熟悉科室每日交班的形式和内容，写好交班记录。在科室晨会交班时向全科医生汇报值班情况，带教老师适当予以补充，不断提高医学术语表达的能力。
4.2 医疗查房 在主诊医师的组织下，上级医生带领实习医生每日对所负责床位进行查房，早晚各1次，节假日坚持早查房。要求实习医生必须提前到达病房，勤于和患者交流，了解患者每日病情变化，掌握患者第一手临床资料。查房时要求实习医生主动汇报病史、各项检查结果及病情变化，主诊医师给予点评，指导实习医生分析各项实验室检查结果、阅读X线、CT和MRI片等影像学资料，指导做出合理的治疗方案。实习医生在每日查房过程中不断学习积累临床知识，逐步提高对疾病病因、病理、诊断及治疗等各方面的认识。
4.3 教学查房 对于典型的临床病例，由主管教学的带教老师组织教学查房，全体实习医生参加。由床位主管的实习医生采集汇报病史、体格检查、提出初步诊断、做出必要的鉴别诊断，最后提出治疗方案。带教老师精心备课，调动学生的主观能动性，引导学生系统全面认识疾病，强化知识点之间的联系，纵向和横向深入，阐述诊疗疾病的“一元化”思想，从正向和逆向两面思考，反复论证。带教老师应指出学生的缺陷和不足，指导治疗方案的改进。最后，带教老师进行系统归纳总结查房的内容，鼓励实习医生提出自己的看法和见解，辅以讲解国内外最新研究进展，融入循证医学的证据，拓展知识面，进一步帮助实习生建立健全思维体系。
4.4 临床实践操作 医学是一门实践性很强的学科，临床医生必须具备很强的动手操作能力。为了能让医学生熟练掌握基本操作技能，避免错误和事故的发生，通常在实际操作之前，先复习操作基本要领，在模型上练习数次，带教老师亲临指导。最后实习医生独立操作，带教老师全程观看和指导，必要时充当实习医生助手。例如常见的胸穿、腹穿、骨科牵引等，通过系统化的模拟和实践，逐步提高操作动手能力，为以后的临床工作打下坚实的基础。
4.5 病例讨论 病例讨论是在临床实践中培养学生进行诊断、鉴别诊断、治疗、预后判断等临床思维的重要教学活动之一。病例讨论的组织实施过程中，要求实习医生首先汇报病史，独立做出诊断，说明诊断依据，并提出治疗原则和方案，要鼓励实习医生积极踊跃的发言，表达自己对于疾病的见解。上级医生在实习医生发言后进行发言，并对实习医生进行指正与点评。临床教学中通过典型病例讨论课的实施，可以促使学生学习相关医学基础和临床课程的知识，锻炼基本技能，培养正确的临床思维，从而提高他们分析和解决临床问题的能力，获得良好的互动学习效果。
4.6 出科考核 科室教学助理在实习医生科室实习结束后组织出科考核，考核内容主要包括理论和技能两方面，特别是要重视动手能力和实践技能的考察，主要针对实习生实习科室的常见病、多发病和基本操作等。基本功的考察是出科考核的必须项目，如问病史和查体这两项基本功必须过关。不同科室实践技能的考核也应该有偏向，比如神经内外科可以选择腰穿，血液科可以选择骨穿，普外可以选择术后患者伤口换药等。评判的项目也应该是多点的，如从所需物品的准备，操作熟练程度、无菌观念、爱伤观念等多点进行考核。
4.7 教学督导 教学督导不仅“督”而且“导”，是保证和提高教学质量的重要环节[6]。为了进一步克服影响床边教学质量的不利因素，及时有效地解决床边教学中出现的问题，保证床边教学质量的有效提高，目前全国的高等医学院校基本上成立了教学督导组，聘请一些退休的临床专家和教授，担任教学督导员。教学督导员的主要工作包括进行规范化教学查房的示教;设计调查问卷，客观公正地评价教学质量;召开教学座谈会，及时了解实习医生在临床工作中的困惑;定时对临床老师的工作进行监督和指导，确保教师尽心尽责，忠于职守，在教学上力求精益求精[7]。
5 结语
床边教学的形式多样，内容丰富，是医学生教育培养的一种良好模式。目前我国医学生教育仍受到多种因素的影响和制约，因此床边教学作为我国临床医学教育的一部分其现状亟待改革。面对医学生教育中存在的种种问题，医学院校必须不断探索，使床边教学的形式和质量会不断迈上新的台阶，为新世纪高素质医学人才的培养发挥更大的作用。
【参考文献】
1 Lacombe, M.A. On bedside teaching. Annals of Internal Medicine 1997;126, 217-222.
2 王锁彬,贾建平.重视床边教学全面提高实习质量.西北医学教育,2009;17(3):624-626.
3 牛临虹.新时期医学教育模式转变的几点思考.山西高等学校社会科学学报,2003;15(2):103-104.
4 冯逵.高等医学教育教学模式的改革.西北医学教育,2008;16(6):1047-1049.
5 梁金葵,叶勇玲,夏猛.医学生人文素质教育的现状及对策.医学教育与探索,2009;8(3):334-336.
6 舒展,彭义香,郑军.教学督导对提高临床医学教学质量的实践与评价.医学与社会,2003;16(12):61-63.
7 陈鸿雁,喻志英,吴亮君，等.临床学院教学督导工作的实践探讨.医学教育探索,2008;7(4):392-396.