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【摘要】 双向转诊是促进区域卫生资源优化的重要举措，建立和优化区域双向转诊流程具有重要意义。本研究通过调研上海市虹口区双向转诊的现况，结合文献复习对虹口区双向转诊提出政策和流程优化建议。
【关键词】 双向转诊;政策建议;流程优化
AbstractDual referral is key point to optimize the regional's healthcare resources, and it is very important to establish and optimize the dual referral flow. This research gives the policy advice and optimized flow of dual referral through investigating the Hongkou district of Shanghai combining the documents' revise.
Key wordsdual referral; policy advice; flow optimizeaFirst People's Hospital Affiliated to Shanghai Jiaotong University,Shanghai 200080,ChinabShanghai Hongkou District Health Board,Shanghai 200437,ChinaCorrespondence to:Minsheng Chen,Email: minsheng_chen@yahoo.com.cn
双向转诊是根据病情和人群健康需要，由社区卫生服务中心与上级医院或专科医院之间上下转诊，或者由综合性医院与专科医院之间的转院诊治过程[1]。1996年全国卫生工作会议和2000年全国“三项改革”工作会议后，中央八部委出台了《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》[2]，全面启动了社区卫生服务中心建设和城区区域医疗中心建设。但构建区域医疗服务体系中最核心部分，即区域医疗服务中心(三级医院、部分二级医院)和社区卫生服务(部分二级医院、卫生服务中心和站)之间的“双向转诊”的体制和机制问题，没有突破性进展。党的十七大为深化医疗卫生改革、构建医疗卫生服务体系指明了方向，即要为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务[3]。为更好地利用卫生资源，卫生部提出来要构建双向转诊制度、建立一个有序体系的设想：三级医院通过双向转诊制度，减少门诊数量，真正承担起诊治疑难杂症的功能;二级医院和社区卫生服务中心真正履行起常见病、多发病的诊疗任务，以达到有效利用有限的卫生资源、减低社会和医疗机构运行成本。根据世界卫生组织(WHO)资料和上海市有关调查，社区70%～80%的疾病可以不需要大医院的大处方、大型诊疗设备和长期住院治疗。2003年第三次《中国卫生服务调查研究》报告，全国普遍存在着大小病都往大医院跑的现象，相对于大医院的超负荷运作，中小医院却有相当规模的医疗资源没有得到充分利用。
1 双向转诊研究
进展近年来，党中央、国务院和各省市高度重视群众看病难、看病贵问题，因为双向转诊是化解这一难题的一个重要方面，故国内相关学者也做了很多研究。对双向转诊的宏观理论研究上[4]，其意义可归纳为：可较好地优化卫生资源，促进病人合理分流;可进一步降低医疗费用，节约医保资金，减轻病人负担;可加强社区卫生服务，适应人口老龄化和疾病谱改变;可促使医疗机构职能分明，加强各级医疗机构协作;可合理利用专科、全科资源，为群众提供连续性照顾。对医院来说，可提高专业人员的业务素质，减小部分医院的风险承担[5]。在体制机制研究上，主要有三种模式：聘请社区医疗顾问[6]、以转诊医院社区卫生服务为枢纽[5]、组建医疗集团模式。使三级医院与社区卫生服务机构利益趋向一致、促进互动，“小病在社区，大病进医院”[7]。在实践探索上，提出加强对双向转诊的政策支持与规范管理，促使病人通过双向转诊合理分流[12,13];建立双向转诊信息网络，提高服务水平[6];制定临床实践指南(clinical practice guidelines， CPGs)[13]和临床路径(clinical pathway)[16]的标准化和规范化;合理调整医疗机构间的经济利益，实现医疗集团内部的双向转诊[17]四个方面。自20世纪60年代起，许多国家都十分重视社区卫生服务的组织建设与功能的拓展，英国和美国等许多较早开展全科医疗与社区卫生服务的国家，都建立了社区与医院间的双向转诊。美国平均年转诊率为30.0%～36.8%，英国为13.9%，荷兰为55.0%[8]。国外双向转诊采用了全科医师首诊制度，体系的起点和终点均在社区。患者在GP(全科医生)的指导下转入二、三级医疗机构住院治疗，并在一定期限内及时转回社区。国外有严格的全科医师准入制度，并制订了相应的激励政策，对转诊行为建立了严格的监督机制[9]。积极的地方教育介入对转诊频率会产生影响。同时，内部第二意见和其他可选的中间初级医疗保健对病人转诊也会有影响[10]。西班牙初级医疗机构通过运用调整临床组(ACG)，确定了每中心转诊率(RR)、主要原因及调整效率系数[11]。
2 上海市虹口区双向转诊现状
2.1 虹口区双向转诊实施概况
虹口区在制定区域卫生规划中，就考虑到了双向转诊的因素，制定过一些政策去引导和规范双向转诊。在转诊模式中，基本上是按照医生的建议来进行转诊的，其次是按照病人的意愿来进行转诊，这两种方式是大多数转诊实施的基础。2007年虹口区一、二级医院共实施双向转诊1657人次，其中向上转诊病人1582人次，9家社区卫生服务中心共向上转诊病人1350人次，占总转诊人次的85%，而向下转诊人数2007年全年仅为75人次，占总转诊人次的4.5%，明显的存在着“转上不转下”的局面。在所有转诊的病人中，还有229人是转往了其他区的大医院进行就诊，这部分病人主要是病人自己的意愿。在转诊的病种中，可分为两大类，一类是需要做一些大检查如CT、MRI等，但小医院无此设备而转诊;另一类是疑难疾病无法确诊或确诊但无技术条件进行治疗或有合并症的病例，常见的病种有心脑血管疾病、慢支、肺气肿、高血压、肿瘤、大的创伤等。
2.2 虹口双向转诊调查问卷结果
为了了解虹口区内医疗机构医务人员及患者以及普通市民对双向转诊的认识情况，本次课题组织实施了双向转诊的问卷调查。问卷调查分为两个部分，第一个部分是针对医疗机构内的医务人员，第二部分是针对来医院就诊的患者。问卷调查的范围是虹口区内13家公办医疗机构，每一类的问卷量为260份，采用单纯随机方法进行问卷作答。问卷回收情况：医务人员回收有效问卷247份，回收率为95%;患者回收有效问卷225份，回收率为87%。
2.2.1 医务人员调查问卷结果
医务人员的调查中，男性101人，占41%;女性146人，占59%，被调查医务人员平均年龄为44岁。被调查医务人员的岗位为：医疗165人，占67%;从事护理工作的人为50人，占20%;从事医技工作的人为17人，占7%;从事管理工作的人为10人，占4%;从事后勤工作的人为5人，占2%。被调查医务人员的职称情况为：正高职称8人，占3%;副高职称27人，占11%;中级职称116人，占47%;初级职称74人，占30%;无职称22人，占9%，详见表1。表1 被调查医务人员一般状况在对双向转诊的问答中，对双向转诊的了解程度为：很了解126人，占51%;了解109人，占44%;了解和很了解的人数为95%，说明在医疗机构内部，大多数人都了解双向转诊。不太了解的人有8人，占3%;不了解的人有4人，占1.6%。在通过何种途径知道双向转诊的选项中，电视广播有39人，占16%;网络有3人，占1%;报纸杂志有11人，占4%;通过院内培训知道的有185人，占75%，可见大多数医务工作者对双向转诊是通过院内接培训知道和了解的。在被调查人中，有142人曾直接或间接对患者实施过转诊，占57%，而从未实施过的有105人，占42%。在转诊次数上，2007年安排过1～3次转诊的有92人，占37%;安排过4～6次转诊的有35人，占14%;安排过7～9次转诊的有10人，占4%;安排过10～12次转诊的有11人，占4%;安排过12次以上的有14人，占6%。在对双向转诊实施的评价中，很满意41人，占17%;比较满意96人，占39%;一般60人，占24%;不满意7人，占3%;很不满意1人，占0.4%，未表明态度的42人，占17%。在对双向转诊有何意见和建议中，医务人员有以下一些意见和建议：病人就诊不方便;希望二、三级医院更完善接诊程序;转诊反馈信息不到位;转诊后就医速度不快;建议办理化验、影像学检查绿色通道;转上不转下;通过各种渠道加大对患者及家属的宣传;加大对患者的告知力度;病人转诊时间尽量缩短;进一步对双向转诊的病人提供优惠和方便;二、三级医院转社区的模式和流程需进一步完善和流畅;双向转诊只是转上，未见有病人往下转;提高社区医生素质，尽可能就地治疗。
2.2.2 患者调查问卷结果
调查的患者中，男性有91人，占40%，女性有135人，占60%，就诊患者的平均年龄为65岁。被调查患者的学历情况为：大学及以上36人，占16%;高中、中专67人，占30%;初中及以下100人，占44%;未填写23人，占10%。被调查患者户籍所在地：上海177人，占79%;江苏14人，占6%;浙江3人，占1%;安徽2人，占1%;山东3人，占1%;其他省市均<1%，共占3%;可见虹口卫生服务对象主要还是本地人，占了近80%。在对双向转诊的了解中，有157人知道双向转诊，占69%，不知道的有69人，占31%，可见在基层医院，知道双向转诊的患者居多数。在通过何种途径了解双向转诊中，通过广播电视了解的有38人，占17%;通过网络了解的有11人，占5%;通过报纸杂志了解的有12人，占5%;通过医院医务人员介绍了解的有115人，占51%;通过其他方式了解的有7人，占3%;未填此项的有43人，占19%。在问到当病情需要医生为你实施双向转诊是否接受，192人表示愿意接受，占85%;不愿意接受11人，占5%;未回答的23人，占10%。当患者愿意接受双向转诊时，认为这样能带来看病方便的有115人，占51%;认为可以降低看病费用的有18人，占8%，认为可以得到更好护理的有16人，占7%;认为上级医院水平高而转诊的有43人，占19%;认为通过转诊可以在上级医院得到看病优惠的有17人，占7%;有17人未表态，占8%。
3 虹口区双向转诊政策建议
3.1 建立社区首诊制
社区首诊制是双向转诊有效实施的重要政策，在国外，居民患病后一般只能去社区医院首诊，当社区医生认为需要进一步检查或治疗时会开具证明转往综合性医院，而在中国，居民的就诊自由度非常大，首诊就可以在二级或三级医院就诊，医疗保险的变化并不大。建立社区首诊制，即让社区医生成为患者的健康代理人，负责患者在社区卫生服务机构和上级医院的治疗，进一步促进双向转诊制度的发展。全科医生是社区卫生服务的重要标志。因此，需要制订全科医师培训规划和相关配套政策。在建立社区卫生服务机构与大医院合作协议的基础上，每年抽出若干个月让全科医生到大医院进修，接受大医院的正规培训如急诊技能培训等。
3.2 转变和落实社区卫生服务功能
双向转诊制度中“转上”较易而“转下”难的问题，需要我们转变观念去解决。首先，社区医院应该认识到其发展重点不是与三级医院争夺市场中的疑难重症患者，而是要发挥贴近社区，贴近普通老百姓的优势。只要社区医院以主要是常见病和多发病诊治为基础，以社区化为宗旨，以辖区居民卫生保健需求为导向。只要拥有了社区老百姓的信任，“转上”的患者在三级医院病情稳定之后自然会主动回到社区医院继续治疗，双向转诊便可得到顺利实施。社区卫生服务还有健康宣教的重大任务，事实上，世界卫生组织和我国的研究证实，现代社会非传染性慢性疾病已经是居民主要的患病，而其中最大的因素就是生活方式和行为因素以及心理因素，这些因素需要社区卫生工作者开展积极的健康宣教来促进健康。
3.3 制订有效的监督机制
一方面，我们要明确各级医院的任务和分工，使医院在相应的范围内从事诊疗活动，通过法律、行政、经济手段奖励和惩处双向转诊执行者和违规者;另一方面，我们可以利用双向转诊协议或合同来调整转出及转入医院的经济利益，采取减免挂号费和部分检查费、病床优先等措施来吸引转诊患者。在具体转诊过程中，双方医院均应有专门的部门和人员负责对转诊患者的引导、安置以及社区医生和专科医生的协调工作，同时，在社区医院须有负责监督患者继续执行原治疗方案的部门，以保证社区康复治疗的连续性和科学性。在虹口可以实施这种监督职能的最合适的就是虹口区卫生局，针对双向转诊中出现的各种问题，监督部门可以出台各种标准，对因双向转诊出现的各种纠纷积极去协调和解决。另外，区域卫生信息中心也可设在虹口区卫生局，对各医疗单位之间医疗业务和转诊情况进行监督，保证双向转诊的顺利实施。
3.4 加强信息沟通
加大双向转诊的宣传教育，针对不同人群，采取多种方式，提高对双向转诊的认知，让广大社区居民了解什么是双向转诊，双向转诊能为他们带来什么好处。对医院也要进行宣传，让医疗机构认识到规范的双向转诊不会对医院造成经济损失，相反会给转诊双方带来双赢的效果。医疗服务信息是双向转诊运行的必要条件。转诊信息的沟通，可在一定程度上能使医患双方避免不合理性转诊以及降低由于实施双向转诊可能带来的医疗风险。医院间信息交流可采用学术讲座、编制转诊指南、信息简报、网络交流等，可以通过开展院内医疗服务咨询、张贴医疗服务信息项目一览表等形式。三级医院应负责对社区医疗服务中心进行技术指导和业务培训，并制定相关政策，引导专科医生进入社区，使专科医生亲身实践社区医疗服务，逐步熟悉向转诊的程序以便更好的开展双向转诊工作。社区的医生也可定期到上级医院学习，熟悉上级医院的医疗流程，同时提高自身的业务素质，这对他们在实施双向转诊中对患者能有更好的解释，让医患双方增进了解，扩大共识。基金项目：上海市自然科学基金(编号：08ZR1411600)
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