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【摘要】 随着医疗保险制度改革的不断深入,医疗保险的覆盖面不断扩大。医保费用管理与控制的矛盾越来越突出。怎样有效管理和控制医保费用，我们主要抓了以下几个环节：要吃透医保政策,宣传要到位，关口要把好，措施要得力，机制要健全。加大监督检查，严格量化考核，奖罚并举，全方位综合管控，有效控制医保费用。
【关键词】 医保管理;费用;控制
医疗保险制度是我国医疗卫生体制改革的重点之一。医院处在医保改革的前沿，承担着提供优质医疗服务和控制医疗费用的两大任务，随着医保覆盖面的不断扩大，多项医保新政策的不断出台，医保管理的难度和医保费用控制的矛盾越来越突出。有效管理和控制医保费用过快增长，根据笔者多年来从事医保管理工作实践，积累了一些经验，谈几点粗浅的体会和具体做法：医保政策要吃透，宣传要到位，关口要把好，措施要得力，机制要健全。加大监督检查、严格量化考核、定期讲评通报，奖罚并举。有效的综合管控，收到良好成效，医保费用得到有效控制。
1 政策要吃透
医保管理工作人员，首先要把我国出台一系列医保政策、规定和要求，以及实施细则弄清楚，搞明白，特别是新出台的医保政策，要认真学习，深刻领会，并结合医院实际工作，进行贯彻落实。
2 宣传要到位
2.1 做好医保政策的宣传
首先要求院领导掌握医保基本政策、规定和要求，对新出台的医保政策，医保办公室工作人员应及时向主管院领导汇报，并且利用医院办公会议专题给院领导集体讲解最新的医保政策，从而在具体工作中作出正确的决策。
2.2 实行各种医保专管员制度
各临床科室指定一名医务人员作为医保专管员，不定期组织医保专管员进行培训，确保专管员领会医保政策、吃透精神，监督各自科室医护人员按照医保政策，为参保人员提供优质服务。
2.3 定期组织培训
全院医务人员学习医保政策，每逢新的医保政策出台，要求全院人员参加培训，并邀请当地医保中心人员前来为全院医务人员进行医保政策授课。同时不定期地深入科室宣传指导，利用科室早交班的时间，有针对性的宣传指教，并结合平时检查出来的问题，现场进行纠改。
2.4 做好特定人员的培训
对常年坐诊的专家特别是退休返聘的老专家， 他们接诊门诊患者多，但参与集体的机会少，对这类人员，采取上门定时宣讲，利用下班前30min时间进行培训，效果明显。同时，对进修生、实习生、轮转生，以及新调入医务人员进行岗前医保政策培训。确保医保政策、规定和要求全面覆盖，不漏一人。
2.5 利用多种渠道方便医务人员
将有关医保政策基本知识的文件，及医院制订的一系列医保管理制度装订成小册，医务人员人手一册，并利用局域网络电子邮件的形式发到各科室，方便医务人员查阅。同时每月采取《医保简讯》的形式，对医保政策要求，重点注意事项进行宣传。使全院医务人员必须熟练掌握和执行医保政策。
3 关口要把好
3.1 把好门诊处方关
少数门诊医生受经济利益的驱动，给医保患者开大处方，无论患者是否需要，常开医保范围外的药品，而且药量多，服用时间长，超过了医保规定用药时限。有的医生换手法变向违规，把处方分离更改日期，达到多开药、多拿钱的目的。针对这种违规行为，每周对门诊医生处方进行检查，查出的问题张榜公布，及时进行处罚和整改。
3.2 把好入院关
认真做好识别入院患者身份，是否符合医保条件，核实参保人员身份，医保卡、参保人员登记表，新农合参保人员异地转诊介绍信。急诊患者，查看入院急救记录病程，明确医保类型、履行相关手续。科室收治后，接诊医生对病情进行细致了解，由当班护士再进行核实，并将医保政策要求与患者说明，防止错保、骗保行为发生。
3.3 把好检查关
根据入院初步诊断，结合病史对病情进行分析和基本物理检查，并根据病情需要，安排必要的检查，确需做大型仪器检查，需征求患者本人意见，必要时履行签字手续，使患者明白检查的项目、意义，检查的费用高低，做到医生与患者心中都有数。
3.4 把好治疗关
在医保监管中，最大的难点就是临床科医生对病人治疗的合理性，没有一定的尺度和标准。少数临床科医生在经济利益的驱动下，采取多种不正当手段索取回扣，不使用医保规定目录药品耗材。诱导患者或患者亲属，用广告药、价格昂贵药，特别在抢救病人时所用的药品和耗材绝大多数都是价格高的药或进口药材，使多数患者不能核销，给患者及家庭带来不必要的经济负担，甚至人财两空。为此，要求科室严格按照《临床诊疗常规》，对病人实施有效治疗，同时加大考评奖罚力度，以此保证临床科医生合理使用药品耗材。
3.5 把好人情关
在实际工作中调查了解到不少的临床科室反映“说情风”问题较突出，患者在住院期间，通过关系人来说“情”。一是以“关系人”要求经管医生做一些与病情无关的不合理检查、用一些与治疗无关的药品及耗材。二是患者与经管医生私交好，要求经管医生做不必要的大型仪器检查和医保范围外的药品和耗材。三是上级领导说情，甚至有的领导直接电话或当面指示，做核磁、双源CT等项目检查，同时要求用新药或昂贵药。造成医生在执行时进退两难。通常医生变向的采取分解检查、分解用药、分解收费的办法违规操作。针对这些问题，我们分别采取沟通、解释、全院通报批评和处罚的办法，较好地解决了上述存在的问题。
4 措施要得力
医保监督从上到下检查经常化，最有效的还是医院内部医保办公室具体监督检查，其效果更好。同时医保管理考评纳入医院绩效考评中，直接与科室和个人利益挂钩[1]。具体考核办法如下。
4.1 政策宣传检查考核
科室未定期组织学习基本医疗保险有关政策的;医务人员对医保政策不了解情况的;未公布参保职工就医流程、设置咨询与投诉电话的均予以扣分。
4.2 医疗服务检查考核
未及时向参保患者发放住院须知的;医保目录内大型检查项目阳性率低于协议规定值的;使用医保目录外服务项目未与参保患者签订自费同意书的;参保人员就医对未核对身份的;未严格执行特殊慢性病种诊断及治疗项目审核规定的;降低诊断标准及弄虚作假的;未严格指定医师诊断慢性病规定的均予以扣除相应考评分。
4.3 医疗费用量化考核
未按物价规定价格收费的;未公布检查、治疗、药品等项目收费标准的;未按规定提供医疗费用清单的;未及时提供出院结算单的;发现收费清单与病历及医嘱记录不相符的;平均住院天数超过协议规定时限的均分别扣除考评分。
4.4 药品管理量化考核
基本医疗保险药品使用率每低于文件规定或协议规定5%的;使用医保目录药品每低于文件规定或协议规定5%的;未按规定开具门诊特殊慢性病处方的;用药不符合管理规定的;发现以药换药、以药换物、以物代药现象，不论违犯其中任何一项均要给予扣分，并在医院《医保简讯》中通报、处罚。
5 机制要健全
医保改革最终目的实行全民医保，而医保的费用控制是重中之重，建立有效的医疗服务评价机制，引导患者和医院合理消费与服务，有利于控制医保费用的过快增长[2]。
5.1 要加强在提供医疗服务前的科学评估
医院根据患者实际情况制订治疗方案,评价机构可以进行预先审核,让医患双方做到心中有数。
5.2 注重在医疗服务过程中的评价监管
即过程评价,包括加强病例管理、制定详细的出院计划、具体的治疗手段和使用药品的效果等，避免由于患者的过度消费而引发医疗资源的浪费，同时减少过度医疗。
5.3 评价机构还可协助医保管理机构
定期抽查部分病例以评价入院和住院的合理性，对于相关数据进行统计分析，并把结果反馈给院领导和临床医生，减少不合理的检查、治疗和住院，从而增强监管的科学性和民主性。
5.4 医疗服务评价机制
按照医保的规定，在保证患者生命安全及身心健康的基础上，优先考虑疗效确切，价格合理的药物和治疗手段，做到因病施治，从而达到缓解医疗成本压力，控制医保费用的目的。
【参考文献】
1 迟蕾.医疗服务评价与医保费用控制.中国社会保障杂志,2010,4:81.
2 郭莺,高鑫.医院如何适应医保支付方式改革. 中国社会保障杂志,2010,5:82-83.