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【摘要】 电子病历在完善并整合医院内病人的全程医疗信息中发挥了重要的作用。军队医院在实施电子病历过程中，还面临很多的问题如法律效力、规范化建设等方面，我们应审慎认真地看待和分析这些问题，探索解决的途径，不断推进电子病历健康稳定的发展。
【关键词】 电子病历;系统;建设
电子病历系统不是简单地将纸质病历电子化，而是通过利用信息化的手段与方式，更加科学、合理地对各类临床信息进行整合与利用，达到提高临床诊疗服务质量与效率的目的。目前，军队医院电子病历系统建设发展迅速，取得了长足的进步。但同时，我们也看到电子病历系统在建设中仍然存在一些问题。我们应审慎认真地看待和分析这些问题，探索解决的途径，不断推进电子病历系统健康稳定的发展。
1电子病历系统建设中存在的几个问题
1.1电子病历的法律效力问题还没有得到有效的解决电子病历法律效力的问题一直广受关注。电子病历作为民事诉讼证据的真实性还未能得到法律的认可，这直接关系到电子病历应用的前景。“只有纸上才安全放心”的传统老观念仍然影响着电子病历模式的进一步推广。电子病历应满足《中华人民共和国电子签名法》关于数据电文原件形式的要求，同时应具备可靠电子签名，能够保留和表达所有修改的痕迹[1]。目前，正在建设与应用中的电子病历还缺乏第三方机构提供的“可信时间戳”、“数字证书”、“电子签名”等认证方式来实现其证据的有效性，从而无法保障电子病历在法律上的真实有效性。
1.2电子病历系统有待于进一步的规范一是数据交互不规范。门诊、手术、检查、检验等信息缺乏统一的数据结构标准，各类系统与电子病历系统的挂接没有统一规范的接口，这些都不利于医疗信息的整合、查找和共享。二是参照国家电子病历的规范。我们的电子病历还有许多要规范的内容。国家出台了《电子病历基本架构与数据标准》，为电子病历的发展提供了基础和交互的标准[2]。军队推广应用的电子病历系统与国家标准之间有不吻合之处，这势必影响未来病历信息的可交互性，对电子病历系统的长远发展不利。三是电子病历的模板还不规范。模板的制作关系到电子病历应用的质量，目前军队卫生系统内还没有统一规范的病历模版，各医院自行编制的模版只能保证病历框架无缺失，具体内容上无法保证都做到全面、详细、规范和准确。
1.3电子病历系统的质量控制还需要进一步完善结构化的电子病历应该为质量控制提供了良好的平台。但是，目前的质量控制程序还没有充分利用电子病历结构化的特点，功能比较单一，从整体上还没有达到事前提醒，事中监督，事后考核的要求。涉及环节质控的内容比较少;终末质控时系统自动判别的内容还仅限于对电子病历各部分撰写时限的控制上，其余的质量控制仍停留在人工核查阶段。
1.4电子病历系统建设和推广中还存在一些问题有待于明确一是目前军队医院使用的电子病历系统还没有统一，有“WORD版”、“广总版”、“天健版”以及新近推广的浙大中控版的电子病历系统，系统版本不一致，不利于未来区域医疗信息的交互;二是新版电子病历系统属于边研发、边推广，程度不够完善，系统的版本控制不严，系统修改的相关文档不健全，给医院的调试工作增加了大量的重复性劳动;三是某些领导对新版电子病历系统的认识不够，重视程度不高，对人、财、物的支持还没有达到系统建设的要求。
2建议
2.1加速电子病历法律认可的进程建议卫生主管部门积极寻求电子病历的合法化，通过完善法律体系、推动技术进步等多种途径来实现并确保电子病历的法律价值。现阶段可以根据《电子签名法》第十七条规定：“电子签名需要第三方认证的，由依法设立的电子认证服务提供者提供认证服务”。积极寻找特别是针对电子病历等医疗领域电子签名的认证机构，尽快解决法律效力的问题。
2.2规范电子病历系统建设规范模版的制作，实现医学术语、诊断表达的标准化;规范电子病历与其他临床信息系统的数据交互标准，实现快速、准确的临床信息传递，实现信息的共享和再使用，保证医生与护士对病人及时的诊断和处置;规范电子病历的管理制度，加强电子病历系统的安全性建设，防止病历的任意篡改;建立住院病历自动监控机制，使病历的质量控制从终末控制改为实时环节控制。
2.3稳步推广新版电子病历系统军队医院正在推广应用的新版电子病历，还在不断地完善中，因此要加强新版电子病历系统的版本控制，每个版本发布前要进行严格的测试，同时完善配套的文档建设，为各医院系统实施提供参考。加强系统的技术支持，建立疑难问题快速响应机制，为各医院系统实施提供个性化的技术支持。加大宣传的力度，使各级领导充分了解新版电子病历系统的优点，知晓电子病历系统在医院医疗质量监督与管理中发挥重要作用，为新版电子病历的推广、应用工作打下良好的基础。
2.4深化电子病历的应用电子病历的真正优势不能只是简单的数字记录，它的应用有助于临床医生做出正确诊断并实施合理的治疗，防止发生无意识错误行为，减少医疗事故，并可实现深度个性化应用的目标。利用电子病历系统庞大的数据资源建立临床决策支持系统、专家系统，可有利指导和规范医务人员的医疗行为。综上所述，电子病历是医院信息管理现代化的重要标志，也是建设数字化医院的基础，是军队医院进入信息化社会的桥梁。进一步转变思想观念，完善法律、法规建设，强化监督管理措施，采用最新的技术手段是保证电子病历在医院中不断健康发展的根本保证。
【参考文献】
1陈正丽电子病历的法律证据价值初探浙江档案，2010，9：31
2张芳卫生部电子病历数据架构下论卫生统计指标体系及功能构建医学信息，2011，1(24)：3