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【摘要】 本文通过调查分析目前福建省县域公立医疗的运行情况及存在的诸多问题，提出明确县域医疗机构的功能定位，制定县域卫生发展规划;利用各种资源，整体提高县域医疗机构服务能力;发挥县级医院的龙头作用，促进县域医疗服务体系整体发展;建立公立医疗机构联合体，实现县域医疗机构的协调发展;提高自身的经营水平，促进县域医疗机构的良性发展等促进县域公立医疗机构整体发展的若干建议。
【关键词】 县域医疗机构;存在问题;整体发展;对策建议
Discussion on the development of public medical institution of county-level
Zhenquan Zhenga, Ye Loua, Luhua Guob
Abstract Through the investigation, this article analyze the situation and problems of public medical institution of county-level in Fujian and put forward some suggestions to the public medical institutions of county-level. First, we must make clear the function of county-level medical institutions and formulat the development planning of county health; second, using all kinds of resources to improve the medical service ability of county-level medical institutions; third, the county hospital will play the leading role to promote the development of medical service system of county-level; fourth, the public medical institutions can unit together to realize the coordinated development of county-level medical institutions; fifth, improving the management level to promot development of county-level medical institutions.
Key words medical institution of county-level;problems,develpment;suggestions
aPublic Health School of Fujian Medical University,Fuzhou 350004,China
bHealth Inspection in Fujian Province,Fuzhou 350001,China
Correspondence to:Zhenquan Zheng,Email:zzquan229@163.com
促进县域公立医疗机构(县乡两级医疗机构)的综合改革，提高县域医疗服务能力，对满足农村地区群众常见病、多发病的诊疗需求，实现“小病不出乡，大病不出县”以及降低农村居民医疗费用都具有重要意义。新医改方案明确提出，要进一步健全以县医院为龙头、乡镇卫生院和村卫生室为基础的农村医疗卫生服务网络，重点办好县级医院[1]。为此，我们在了解福建省县域公立医疗机构基本情况和运行现状的基础上，选择有代表性的沿海地区和山区县进行专题调研，通过分析存在的问题，针对性地提出促进县域公立医疗机构综合改革建议。
1福建省县域公立医疗机构的基本情况
1.1福建省县域公立医疗机构的基本组成福建省每个县(市、区)基本都有1所综合性县级医院，另外，大多数县都有1所县(市、区)妇幼保健院和1所中医院;各县(市、区)的大多数乡镇都有1所乡镇卫生院，共有815所，其中甲类23所，乙类227所，丙类615所;还有80多所县城社区卫生服务中心。福建省于2009年到2011年各级财政共投资34亿元用于68所县级医院(含中医院)、167所甲类和乙类卫生院、部分丙类卫生院及60所社区卫生服务中心实施标准化建设，为596所乡镇卫生院配置基本诊疗设备。目前基本形成了以县级医疗卫生机构为龙头，乡镇卫生院为枢纽，村卫生所(室)为基础的县域三级医疗卫生服务网络。
1.2县域医疗机构的运行情况通过对全省2010年新农合参合农民住院患者的资料分析，在1796588住院人次中，有1314829人次是在县域医疗机构治疗，占73.18%(见表1)，其中大部分是在公立医疗机构，只有很少部分在县域内定点私立医院治疗，说明县域公立医疗机构在治疗农村居民疾病中起到至关重要的作用。在县域医疗机构治疗患者医疗费用比县外上级医院低得多，乡镇卫生院的医疗费用更低(见表1)。表12010年不同级别医院住院人次及有关指标
根据本次调研的四个县的资料分析，闽侯、泉港地处设区市的郊区，距离上级医疗技术水平较高的医院较近、交通便利，农民生活水平较高，因此到上级医院治疗的比例较高，超过全省平均水平;周宁县虽然是山区，但许多农民在上海一带经商务工，因此在县外就医的比例较高;政和县地处山区，目前对外交通不便，农民生活水平一般，近年来县医院发展较好，到县外就医的比例较低(见表2)。而且，到县外就医的病人医疗费用都是相对较高的，而且还要增加其他间接医疗费用，因此到县外就医的患者家庭更容易引起因病致贫或返贫。表22010年县区新农合住院病人、医疗费用流向构成比(%)
2福建省县域公立医疗机构目前存在的问题
2.1县域医疗机构卫生技术人才严重缺乏，人才引进困难本次调查的县域各医疗机构从各县区医院辖区服务人口数到医院业务运行情况以及各级政府的财政补助情况都差别很大，山区和沿海差距明显。虽然各级县医院的卫生技术人员数基本上达到了现有员工数的90%以上，但是高中级人才比例小，特别是乡镇卫生院的高中级人才严重缺乏;同时，由于受地域、经济等因素影响，5年来县级医院新聘的医学院校毕业生很少，乡镇卫生院更是少之又少，有的甚至5年来没有新进的医学院校毕业生。人才缺乏是调查的所有医疗机构负责人反映的主要问题之一，乡镇卫生院人才缺乏现象尤为严重。
2.2沿海和山区财政收支不平衡，补偿机制不完善除了沿海的县医院外，几乎所有的乡镇卫生院和山区县医院都是财务总收入小于总支出。2010年各级财政对山区和沿海的县妇幼保健院的平均拨补分别为68.65万元和164.38万元，对山区和沿海的乡镇卫生院的平均拨补分别为37.26万元和483.73万元，山区医疗机构财政投入不足问题更加突出。虽然近几年来，各级财政加大了对卫生事业经费投入，但增长幅度仍低于同期财政经常性支出的增长幅度，基础设施建设资金缺口加大。部分医疗卫生单位通过举债建设来满足县级医疗机构发展的需求，这会带来提高患者医疗费用的隐患。
2.3“以药养医，以医养防”现象依旧存在在2010年的业务总收入和总支出中，药品费用仍然占据了举足轻重的地位。相比于县区的各医院，乡镇卫生院以药养医现象更加明显，不仅药品费用在住院患者的次均费用中占了大部分比例，药品的收入和支出的顺差额也是很多医疗机构收入的主要来源。在实施了基本药物“零差率”之后，乡镇卫生院通过业务收入获得补偿的机会势必会受到很大的影响，如果按照现行的各级财政补助，将会使卫生院的发展举步维艰。
2.4开展县级医院与乡镇卫生院的合作机制存在困难县级医院与乡镇卫生院建立帮扶模式，对于乡镇卫生院来说，不仅可以获得县级医院较高医疗技术人员的定期指导，提高其技术水平;同时还可以利用县级医院的设备优势，实现资源共享，带动乡镇卫生院发展。但是，许多下到乡镇卫生院工作的医疗技术人员都是为了满足晋升的需要，未能想方设法帮助乡镇卫生院发展;而乡镇卫生院卫技人员少，工学矛盾突出，且担心人才流失使得部分乡镇卫生院不大愿意让卫技人员到上级医院进修学习。因此，目前良好的县乡医疗机构合作机制尚未建立。
3促进县域公立医疗机构整体发展的对策建议
3.1明确县域医疗机构的功能定位，制定县域卫生发展规划以县域服务人口为基础，通过分析近年来当地新农合等医保病人的疾病谱及就医流向资料，明确县乡两级医疗机构的功能定位，根据目前县域医疗机构发展状况及社会经济发展趋势，合理制定“十二五”期间各个县域的医疗卫生发展规划。建议县域服务人口超过100万的，可考虑在县域内培育发展一所三级甲等综合性医院;县域服务人口在50~100万的，把县医院发展成三级乙等综合性医院;县域服务人口在20~50万的，把县医院发展成二级甲等综合性医院;县域服务人口在20万以下的小县一般只要发展成二级乙等综合性医院即可。其他县级医院(中医院和妇幼保健院)根据需要协调发展。县域医疗机构一般以能够诊治本县域服务人群的80%以上疾病为总体目标要求，以新农合住院患者数量为例，县级医疗机构有能力收治50%以上患者;乡级医疗机构(乡镇卫生院和县城社区卫生服务中心)有能力收治30%以上患者，达到这种效果，可以算基本解决本县域内服务人口的基本医疗问题，县域内农村居民看病就“不难”了，在本县域内看病也能实现“不太贵”目标。
3.2利用各种资源，整体提高县域医疗机构服务能力以政府投入为主渠道，按照与财政收入同步增长的原则，不断增加对卫生事业的投入。以深化医药卫生体制改革为契机，各级政府财政要根据合理的县域卫生规划要求划拨足够的资金支持县域医疗机构的硬件设施建设。建议政府建立和完善公共卫生财政体制，科学界定和划分不同地区、不同层级政府财政资金对公立医疗机构的补偿范围和力度，规范公共财政对医疗卫生事业的投入机制。要统筹山区欠发达县和沿海较发达县医疗卫生事业的发展，切实加大对山区欠发达县财政投入，在经费安排方面实现向欠发达地区倾斜。同时，要加强资金管理与督导, 财政补助基层卫生项目进度及经费执行情况要定期上报或公示, 保证补助政策到基层落实到位[2]。随着社会经济的多元化发展，每个县域都会有可利用的社会资源，建议县级政府及医疗卫生业务单位能够以本地的人民健康至上为己任，利用各种可利用的资源，想方设法整体提高县域医疗机构的服务能力，满足群众的医疗服务需求。
3.3发挥县级医院的龙头作用，促进县域医疗服务体系整体发展县级医院在构建新型农村合作医疗和城市医疗卫生服务体系中发挥着承上启下的作用, 是我国基层三级医疗服务网的龙头[3]，县医院的发展能够更好地指导乡镇卫生院和村卫生室，带动县域医疗卫生服务能力的提高。因此，优先加强县医院的改革发展，带动中心卫生院和村卫生室发展是县域公立医院综合改革的关键，这样才能有效实现县、乡、村医疗卫生服务的功能定位。建议继续选择设区市或省属三甲医院帮扶县级医疗机构，开展人才培训、医疗技术、管理能力等方面的帮扶，把人才培训当作城市大医院对口技术帮扶的重点，采取多种形式帮助县级基层医院加强人才队伍的培训与建设[4]。如选派上级医院管理或业务骨干担任县医院副院长，县级医院选派业务骨干到上级医院进修学习，为各县医疗机构培养适合本地的重点学科骨干，争取培育出一批县域名医。
3.4建立公立医疗机构联合体，实现县域医疗机构的协调发展建议建立县域医疗机构管理机构，统一调配全县医疗资源，实现医疗资源、卫生技术人才按需调配。可根据各地具体情况，在较大的县(市、区)建立以县医院、县中医院和县妇幼保健院各自为龙头，联合若干县内乡镇卫生院或城区社区卫生服务中心组成三个相对独立的县乡公立医疗机构联合体，互相良性竞争;在较小的县也可把所有公立县乡两级医疗机构组建一个联合体。联合体根据县乡现有医疗机构的资源配置情况和当地居民医疗服务需求发展趋势，设置必要的硬件设备，统一协调利用资源，以最佳的服务方式为患者提供优质服务。联合体的医疗卫生技术人才以县级医疗机构名义统一招聘，按照技术要求统一培训，纳入县级医疗机构人员统一管理，根据联合体各个机构的具体需要统一调配，使全县公立医疗机构的医疗技术人才都是县级医疗机构的身份，提高医务人员的身份归属感，解决卫生技术人才“下不去，留不住”的难题。联合体内部明确分工，根据患者病情需要建立完善双向转诊制度和双向转诊绿色通道，使患者在联合体系统内就医的诊疗效果达到联合体团队整体努力协作的最高水平，提高患者的满意度和卫生经济效益。联合体经营模式采用统一管理、合理分配机制，并在联合体内探索实施新农合等医保资金总额预付制，确立新农合基金预付标准，按照测算的补偿标准进行总额预付和患者特定疾病按单病种(组)定额支付。联合体根据单病种(组)收费标准，在联合体系统内调配资源，按照医疗质量要求制定合适的临床诊疗路径(标准化诊疗模式)，以较低的医疗服务成本获得较高的经营利润。并利用经营效益，合理提高医护员工整体待遇，调动卫生技术人员的积极性，特别是调动在边远山区乡镇卫生院工作时期的员工积极性。
3.5提高自身的经营水平，促进县域医疗机构的良性发展在社会主义市场经济体制下，作为县乡医疗机构的负责人，首先要树立竞争意识，要改变以往一味地以“等、靠、要”的被动运作模式，要了解自己医院的空间有多大、竞争优势在哪里和拳头产品有多少，这是正确参与竞争并取得成效的大前提。卫生行政管理部门也要引导医院了解自身条件和可调配资源，包括服务人口数、购买力、辐射范围、相关政策、竞争态势和自身特色等，指导医院根据实际情况制定发展规划和具有可操作性的发展战略，并要求医院制订阶段性的战略实施评价体系，纠正战略实施过程中出现的偏差和其他问题。目前，老百姓对医疗服务的要求越来越高，不但要有精湛的技术服务，也要有舒适的诊疗环境，良好的服务态度。面对不同层次的医疗服务需求者，近年来县域内各类医院都在各级政府支持下不同程度地投入资金，改善诊疗环境，但还是与对健康价值逐渐重视的现在农村居民的要求不相适应。因此，树立市场竞争意识，找准各类医疗机构的市场定位，既要建立技术服务的差异化，即瞄准市场的盲点、空白点开拓业务，建设专科特色，实行差异化服务，又要在改善服务模式上下工夫，针对不同的患者特点，通过改善服务流程等提供差异化服务模式，让病人享受到更加便捷、高效的诊疗服务。随着新农合等医保普及面提高，农村居民经济支付能力提高，对健康需求的提高，实行差异化的特色服务，提高各类患者的满意度，是促进县域医疗机构良性可持续发展的经营之道。
【参考文献】
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3周业庭,乙军.加强农村三级医疗服务网龙头建设初探.现代医学,2009,37(5):380-381.
4雷良华.与县级医院开展长期技术协作的实践与体会.中国卫生事业管理,2010,27(3):214-215.