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中医学的理论体系是经过长期的临床实践，在中国古代哲学的指导下逐步形成的。它的基本特点之一是整体观念。中医，从这一观念出发，认为人体是一个以心为主宰，五脏为中心的有机整体，由肝、心、脾、肺、肾五脏，胆、小肠、胃、大肠、膀胱六腑，筋、脉、肉、皮、骨五体，以及眼、舌、口、鼻、耳、前阴和肛门等诸窍共同组成。其中每一个组成部分，都有其独特的功能，成为一个独立的器官。人体的结构互相联系，不可分割；人体的各种功能互相协调，彼此为用；在患病时，体内的各个部分亦相互影响。同时，中医认为人和环境之间也相互影响。
脾胃学说是祖国医学理论中的重要组成部分。早在春秋战国时代，《内经》对脾胃学说就开始重视。《素问·经脉别论》说：“饮入于胃，游溢精气，上归于肺。”天有阴阳交泰，人有升降出入。脾胃为中土，是五脏之气和全身气血津液升降出入的枢纽。脾胃功能正常，是以清阳上升、浊阴下降，气血津液敷布周身，人体则阴平阳秘，生命安合。《内经》把脾胃等脏器看成生理活动的同一系统，具有升清降浊的作用。脾主升，是为了胃降；胃之降，是为了脾之升。升降协调，是有机结合的。
1 清浊升降的含义
清阳上升，浊阴下降，阴阳交泰，化生万物，这是古人对自然现象的朴素概括。古代医家从“天人相应”的观点出发，观察到人体亦有清浊升降的运动规律：清阳发腠理、实四肢、出上窍；浊阴走五脏、归六腑、出下窍。
到后世，升清降浊理论主要用以指脾胃功能。倡言“内因以脾胃为主论”的李东垣特别重视脾胃的升清降浊功能。升降失常，是伴随着疾病过程中的病理现象。机体因寒温不适，内因劳倦过度、饮食失节及七情所伤，导致脏腑不和，脾胃损伤、均可引起清浊升降紊乱。其证候表现为：清阳下陷为头晕、胸闷、少气、肢倦；浊热上攻为面肿、牙痛；浊气上逆为呕、为呃、为嗳；痰饮、阴霾、湿浊乘胸为胸痞；痰瘀交阻搏结于胃口，阻塞清阳浊阴升降之路为噎膈；中焦痞塞、升降失司，则生“五疸水气、妇人血臌”；浊气在上则生真胀；清浊相混，乱于胃肠为痛、吐、泻交作；中气不足，脾土卑监，则溲、便为之变；清阳不升，湿浊下流为带、为浊、为小便不利；清气在下，脾阳不升，大小肠传导泌别失职为泄，等等。这些病证都是升清降浊法的运用范围。
2 脾胃升降之用药异同
根据脾胃病理特点，提出辛甘入脾，辛苦入胃；治脾当用温升，治胃宜用苦降的用药规律。同时强调升脾兼顾降胃，降胃佐以升脾。脾胃同治，当温升与苦降并用而有主次之分。
2．1 补脾养胃，甘味为主 甘味属土，为脾胃所主，甘味药既能入脾亦可入胃，是脾胃用药的相同之处。甘味药有甘温（热）、甘寒（凉）与甘淡之分。甘温热者，补气助阳，脾胃气虚宜之；甘寒凉者，养阴清热，脾胃阴虚宜之；甘淡者，补脾渗湿，脾虚湿困宜之。脾为湿土喜燥而恶湿，其气主升，脾病多湿而其气易陷，治脾当宜甘温热、甘淡之品，补脾益气以助其升，温燥渗湿以助其运。胃为燥土喜润而恶燥，其气主降，胃病多燥而其气易逆，治胃当以甘寒凉之品，清燥润通以助其降。
2．2 辛甘入脾，辛苦入胃 辛甘入脾，辛苦入胃用药理论，是针对脾胃不同病理特点而提出的。辛与甘相合，主升主散故入脾。辛与苦相得，主降主通故入胃。
脾为阴土体阴而用阳。病则水湿壅盛而阳气易亏，阳气亏虚则其气不升甚则下陷。辛甘之药性多温燥，有补脾益气、升阳举陷之功效，故主入于脾。
胃气主降，以通为用，以降为顺。病则气失通降。辛苦之品，具通降胃气之功效，故入胃为主。辛苦之药有性温性寒之不同，性寒者又分辛寒和苦寒两类。针对胃为燥土，病多燥热亢盛之特点，辛苦性寒之要为必用之品，如石膏、大黄、黄连、枳实等。因其气味略异，功用也不尽相同。
2．3 治脾当升，治胃宜降 治脾当用温升，但亦需佐以降胃。从病机而论，脾虚运化无力，易积湿生浊，脾湿郁滞常影响到胃而致胃气不降受纳失常。降胃常选辛苦通降之品，虽与甘温升脾之药性味相反，但同奏祛湿化浊、恢复脾运之功，有异曲同工之效。具体应用可在益气升脾方药中，少佐顺降开泄之半夏、陈皮、枳实之类，疏通湿浊之壅塞，迅利脾气之运行。
治胃当用通降，是根据“六腑以通为用”的理论，针对胃病燥热邪实和气机不降之病理特点而设。但降胃亦需佐以升脾。胃失通降，常与脾不运化、积湿生浊有关。如枳实导滞丸，在消导通降方药中加一味白术，一方面可助脾之运化，促使积滞排出；另一方面可防止消导通降太过而损伤脾气，有预防矫枉过正之弊。而单纯降胃之剂，多因病情需要，非急速下达不能解病人之危，但中病则止，不可过剂，过则易致脾气不升而泄泻。如大、小承气汤，急下以存阴，服用时就必须“得下，余勿服”。
3 病案举例
3．1 反流性食管炎 患者，男，29岁，2005年9月12日诊。患者自觉胸部烧灼样疼痛明显，时有泛酸，咽喉不适，常有突然性的咳嗽，痰少，舌淡苔燥，脉细缓。胃镜示胆汁反流性胃炎。曾服用达喜咀嚼片，效果不明显。遂来就诊，希望中药治疗。由于脾不升清，胃失和降，清浊倒置，浊气踞上，药用：白芍15g，甘草6g，半夏12g，枇杷叶15g，川朴12g，海螵蛸30g，蒲公英30g，凤尾草15g，枳壳15g，葛根30g，蚕沙9g，菖蒲9g，吴茱萸3g，苦参9g，紫金皮15g。7剂诸症悉减。
3．2 胸闷 患者，男，53岁，2006年3月5日诊。患者自觉胸闷，心悸不舒，胃脘部饱胀感明显，口淡，四肢乏力，舌淡，苔薄黄，脉细缓。患者有高血压病史10余年，一直以降压药控制血压，但近日不适症状明显，故求诊于此。由于中气不足，清阳不升，胃失和降所致。方用瓜蒌皮、仁各12g，川朴12g，制半夏12g，苍术15g，枇杷叶15g，桂枝9g，春砂6g，蔻仁6g，生葛根30g，枳壳15g，苏梗15g，菖蒲9g，紫金皮15g。服用10剂后胸闷症状减轻。
3．3 重度胃下垂 患者，女，56岁，2006年5月11日诊。患者面黄形瘦，倦怠乏力，脘腹重坠，胃胀痛反复发作，口干口苦，舌淡苔腻，脉沉细。X线检查提示胃下垂（脐下10cm）。症属脾胃升降失调，气陷挟滞，治宜补脾和胃，理气举陷，调其升降。方用：党参30g，苍术15g，黄芪15g，葛根30g，枳壳12g，升麻9g，当归9g，茯苓15g，紫金皮15g，春砂9g，生麦芽30g。服用14剂后脘腹坠胀感稍有好转，结合针灸治疗，效果明显。
3．4 消化不良 患者，女，30岁。2005年6月4日诊。患者胸部胀闷，神疲乏力，腹痛频频，大便溏薄，完谷不化，舌淡苔厚腻，脉濡滑。由于脾胃气虚，脾不升清，胃失和降，食滞胃脘所致。方用：瓜蒌皮、仁各12g，青皮9g，川朴12g，蒲公英30g，凤尾草15g，木香12g，蔻仁9g，枇杷叶15g，仙鹤草15g，葛根30g，枳壳15g，制半夏12g。服用7剂后诸症缓解。
4 结语
脾胃关系在临床应用中十分重要，升降相因，燥湿相济，纳运协调。脾主升，胃主降，相反相成，协调平衡。脾气升，则水谷之精微得以输布；胃气降，则水谷及其糟粕才得以下行。故《临证指南医案》说：“脾宜升则健，胃宜降则和。”临证时，我们要时时刻刻注意调理脾升胃降的功能，从而使疑难病症迎刃而解，从根本上治愈疾病。
作者单位：310053 浙江杭州，浙江中医药大学
(编辑：张 彦)