闭合手法复位自制杉树皮夹板外固定治疗肱骨髁上骨折

     【摘要】  目的  观察闭合手法复位、自制杉树皮夹板外固定治疗肱骨髁上骨折的疗效。方法  采用中医手法复位小夹板外固定治疗伸直型肱骨髁上骨折103例。结果  总有效率达94.7%。结论  本方法对本病疗效可靠，体现了中医传统手法的特点和优势。

    【关键词】  肱骨髁上骨折；闭合复位；小夹板；外治法

       我院自1996年9月～2006年4月运用中医正骨手法闭合复位，自制杉树皮夹板超肘关节外固定治疗伸直肱骨髁上骨折103例，疗效满意，报告如下。

    1  临床资料

    本组103例患者中，所有病例均有明显的间接暴力外伤史，年龄在2～13岁，平均年龄7岁，男72例，女31例，左侧65例，右侧38例，均为伸直型骨折，骨折端出现旋转移位85例，血管压迫症状者4例；患肢严重肿胀伴张力性水泡21例；伤后就诊时间1～45h，平均6h。

    2  治疗方法

    2.1  复位  术前根据患者患肢的大小及骨折移位的情况，选用适当强度和弹性杉树皮为原料，裁剪成长度及宽度合适的夹板4块，夹板剪裁整齐，周缘光滑，外用棉纸垫及绷带覆盖，肱骨内上髁及肘后放置梯型垫。所有病例均采用X线下手法复位，其中有46例患者病情需要及家属要求送手术室麻醉下进行，其余患者均在没有麻醉下进行，患者平卧位，一助手握住患肢上臂，另一助手握前臂下端及腕关节擒拿扶正后作顺势拔伸牵引，纠正重叠移位，术者用一手固定骨折远端于中立位，另一手握住骨折近端通过对抗旋转，纠正旋转移位，再行内外推端纠正侧方移位，提按手法纠正前后移位。复位时有意识将肱骨远端推向桡偏约1/5左右，正位像时矫枉过正，侧位不过分强求解剖对位，只要求保持正常前倾角度。患肢严重肿胀者，先将患肢用1块小夹板托夹固定结合悬吊牵引，以利静脉回流，一般在3～5天内肿胀消退，再运用上述方法。

    2.2  固定  骨折复位后根据其肿胀及肢端血运情况维持肘关节屈曲90°～110°、前臂中立位，肿胀较甚者角度大些，反之则小些，用术前准备好的自制杉树皮夹板内、外、后侧夹板超肘关节固定，前板用平垫放在肘前方，后板把1梯形垫放在肘后鹰嘴上方，外板把塔形垫放在外髁上方，内板把梯形垫放在内髁部，分三段缚扎，中段和上段用叠瓦式绷带缚扎，下段用超肘关节“8”字交叉缚扎固定。术后定期X线下复查，根据骨折复位固定后的情况进行调整。3～5周取除外固定，进行关节功能锻炼。

    3  结果

    3.1  疗效标准  优：肘关节屈伸正常，外观无畸形，携带角在5°～7°范围以内，X光片示骨折对位，对线良好，骨折线模糊或消失。良：肘关节屈伸正常，上肢携带角小于5°或携带角消失，X片示对位，对线尚可，骨折线模糊或消失。差：肘关节屈伸尚可或稍受限，外观严重尺偏、畸形，X片示，骨折畸形愈合。

    3.2  治疗结果  优41例，良55例，差7例；差的7例患者均为固定后患者因为肢体肿胀甚或患者依从性差，不能较好的配合治疗，早期拆除夹板或夹板松动后不能及时调整，5例骨骺发育成熟后行手术矫形，2例目前仍未达到该标准。治疗的总优良率达93.2%。

    4  讨论　

    肱骨髁上骨折为儿童及青少年常见的骨折，其原因与学龄儿童及青少年好动，受伤机会较多及骨骼的特殊解剖结构有关，属骨骺骨折按Salter-Harris分类的I型和II型，是闭合复位治疗的适应证。当肘关节处于半屈曲或过伸位掌心着地跌倒后，地面的反作用力经前臂达到肱骨下端，将肱骨髁推向后方，由上而下的重力，将肱骨下端推向前方，形成肱骨髁上骨折。该处的解剖结构特点是：正常肱骨下端有向前呈30°～50°的前倾角，前面的冠状窝与后面的鹰嘴窝之间，仅有一层极薄的骨板相隔，遭受外伤，骨折线常从此薄弱区通过，所以复位后极不稳定，故肘内翻畸形的发生率很高。采用切开复位手术内固定有报道畸形愈合率高达17%，且常遗留关节功能障碍等诸多后遗症。个别病例，尽管复位时对位及力线很满意，但在骨折愈合后期，仍易出现肘内翻畸形。

    我们体会，骨折复位后，尽管对位、力线满意，仍存在着肢体重力和肌肉的牵拉力，有使整复后的骨折发生再移位的倾向性，加之儿童生长发育较快以及可能存在的骺板损伤，故畸形愈合率高。形成畸形愈合者，只能待骨骺发育停止后，二次行手术矫形。要克服这一点，必须注意以下几点，提出讨论，供同道参考。（1）儿童骨骺未闭合，骨折局部生长发育较快，故复位后1周内应多次复查X线片，及时了解维持骨折复位情况，及时调整夹板外固定，力争维持良好骨折复位。（2）必须采用矫枉过正手法复位，即正位远端向桡侧偏移1/5以上(手术切复内固定亦如此)。（3）外固定时，要在内、外侧夹板加垫上多下功夫，无论用石膏托(可加内、外侧条)或夹板可在内、外侧加用棉纸压垫，保证内外侧保持在复位后满意的固定位置。（4）骨折前后移位倾向，在屈肘90°左右外固定时，肘后肱三头肌被动牵拉紧张，可产生软组织合页的维持骨折稳定作用。只要血液循环好，屈肘90°是比较良好的角度，既不影响血液循环，又可使骨折端相对稳定，临床观察极少出现前后移位，即使稍不满意，对日后肘关节功能影响不大。（5）如侧位不能保持正常的前倾角，亦可在极度曲位固定，但早期应勤观察，远端血液循环，以不影响上肢循环为度。（6）复位后，骨折极不稳定者，亦可在伸直位固定1周，待纤维骨痂形成，骨折端初步稳定时，改用屈肘90°位固定；亦可结合尺骨鹰嘴牵引维持骨折复位初期骨力线。（7）自制杉树皮夹板作为外固定材料有一定优点，其修制简单，塑型方便，具有一定韧性和弹性，用作小孩超肘关节“8”字交叉缚扎固定时能提供良好外固定把持力，而且极少出现皮肤压疮。　

  作者单位： 1 518034 广东深圳，深圳市福田区中医院

    2 519015 广东珠海，广东省中医院珠海医院

　  (编辑：秋  实)