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【摘要】 目的 探讨中西医结合治疗跟骨关节内移位骨折的临床效果。方法 将所有病例分为A、B两组。A组仅切开复位解剖钢板内固定组29例；B组切开复位解剖钢板内固定加中医辨证治疗组32例。B组增加了中医分型、分期和中药熏洗治疗，观察并发症发生人数和优良率。结果 A组中皮肤坏死、伤口裂开、骨不连，距跟关节炎发生的病例数高于B组。血肿和感染、神经损伤两组均未发生。A组中优良率低于B组。结论 中西医结合治疗跟骨关节内移位骨折，并发症少，效果好，能较好地恢复足的功能。
【关键词】 中西医结合；跟骨关节；移位骨折；临床效果
跟骨骨折是临床上常见的骨折之一,在全身骨折中占2% ,2/ 3的骨折出现在关节内, 致残率高达30%。针对跟骨关节内骨折的治疗,长期以来一直存在争议。随着CT 的应用、外科技术的提高与内固定材料的改进,切开复位内固定日益受到重视和认可［1］，但术后并发症严重影响患者生活质量。2004年3月～2007年3月我院收治的61例新鲜跟骨关节内骨折患者，运用切开复位解剖钢板内固定加中医辨证治疗、仅切开复位解剖钢板内固定两种方法治疗，对术后并发症和优良率进行分析和比较，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2004年3月～2007年3月我们开展治疗的病例共87例，经来院检查、上门回访，共随访到符合入选病人标准的61例。采用回顾性分析的方法，入选病人标准为：（1）骨折前患者可不用借助工具行走；（2）意识清晰，无神经或精神方面疾病而影响其日常活动；（3）麻醉科会诊患者状态达到ASA分级Ⅲ级以下；（4）受伤到手术的时间为2～8天。本组61例，男41例，女20例，年龄21～55岁，平均年龄37.1岁。致伤原因：高空坠落伤46例，车祸伤14例，其他伤1例。将所有病例分为A、B两组。A组仅切开复位解剖钢板内固定组29例；B组切开复位解剖钢板内固定加中医辨证治疗组32例。骨折类型按Sanders分型，ⅡA型6例，ⅡB型11例，ⅡC型9例，ⅢAB型13例，ⅢAC型13例，ⅢBC型5例，Ⅳ型4例。两组间年龄、性别、骨折类型做统计学分析差异无显著性（表1）。所有患者无术中和住院期间死亡。表1 三组病例年龄、性别、骨折类型
1.2 中医分型分期 （1）血瘀气滞型:临床以局部肿胀明显、皮下瘀斑、皮肤表面张力大、皮温稍高、足趾及踝部关节活动困难。主要见于术前及术后1～2周。（2）骨断气虚型:临床表现为肿胀消退、稍感疼痛、略见瘀斑、切口边缘色泽稍暗、足趾可以活动、但踝关节活动困难。主要见于术后3～4周。（3）肝肾不足型:临床表现为肿胀反复、白天加重、夜间减轻、酸痛、无力。主要见于术后1个月后。
1.3 方法
1.3．1 一般处理 术前、后均行患肢石膏托固定，抬高患肢,不负重。
1.3.2 手术治疗 采用外侧入路，直视下复位，恢复Bohler角、Gissane角［2］和跟骨宽度、高度。术中注意后跟距关节的解剖复位，先用克氏针临时固定，C型臂X线机检查复位满意后跟骨解剖型钢板固定，对有骨缺损者采用自体髂骨移植，留置引流管或引流条，并保持通畅。
1.3．3 中药辨证治疗 血瘀气滞型治以活血化瘀，消肿止痛。桃核承气汤加减。骨断气虚型治以接骨续筋，补气活血。壮筋续骨丹合四君子汤加减。肝肾不足型治以补益肝肾。补肾壮筋汤加减。
1.3．4 中药熏洗 术后2周以外洗方熏洗1天2次，每次30min。外洗方：伸筋草15g，透骨草15g，五加皮12g，三棱12g，莪术12g，秦艽12g，海桐皮12g，牛膝10g，木瓜10g，红花10g，苏木10g，防己10g，桂枝10g，草乌6g，艾叶15g，泽兰草10g。
2 结果
全部病例得到随访1～3年，切开复位解剖钢板内固定加中医辨证治疗组，无一例皮肤坏死、伤口裂开、血肿和感染、神经损伤、骨不连、肌腱炎1例，仅关节炎1例；切开复位解剖钢板内固定组，无一例血肿和感染、神经损伤，肌腱炎，皮肤坏死2例，伤口裂开2例，骨不连1例，距跟关节炎3例，见表2。表2 两组并发症情况
根据表2可知，切开复位解剖钢板内固定组中而皮肤坏死、伤口裂开、骨不连，距跟关节炎发生的病例数高于切开复位解剖钢板内固定加中医辨证治疗组。血肿和感染、神经损伤两组均未发生。而肌腱炎切开复位解剖钢板内固定加中医辨证治疗组为1例，切开复位解剖钢板内固定组未发生。
根据张铁良评价标准［3］,见表3。86～100 分为优,71～85 分为良,51～70 分为可,50 分以下为差。对两组进行评价，其结果见表4。表3 张铁良评价标准根据表4可知，切开复位解剖钢板内固定加中医辨证治疗组优、良患者数均高于切开复位解剖钢板内固定组，切开复位解剖钢板内固定加中医辨证治疗组优良率高于切开复位解剖钢板内固定组。
3 讨论
3.1 中西医结合治疗跟骨关节内移位骨折优越性 跟骨关节内骨折是足部的常见损伤, 随着切开复位钢板内固定方法在临床的推广, 其并发症也越来越多, 如皮肤坏死、伤口裂开、血肿和感染、神经损伤、肌腱损伤、骨不连、距跟关节炎等。跟骨关节内骨折的手术治疗并非像其他部位骨折一样, 较合理治疗对减少并发症发生有较为重要的意义。
我们运用中医药理论，对跟骨关节内骨折进行药物治疗，明显减少了围术期的各种并发症。跟骨骨折手术治疗的效果主要受伤软组织抵御缺血性坏死和感染的能力较为脆弱所限制,创造有利于软组织及骨修复的局部和全身的条件和环境,是减少并发症、提高足部生理功能的主要目的。足部位于肢体末端,跟部外侧软组织覆盖较少,切口部位皮肤软组织血液循环较差,而且外侧切口容易损伤腓动脉及其分支供应的足外侧血液供应系统,术中操作粗暴，过度牵拉皮瓣，这些都容易导致皮肤坏死,伤口裂开,血肿和感染。一旦软组织条件不好，很容易产生骨髓炎，进一步导致骨不连，其后果严重，影响了患者的生活质量。
中药不但具有较强的活血化瘀，消肿的作用，而且为供血条件差的软组织修复创造了良好修复条件,包括改善血供，减缓、消除炎症作用。跟骨骨折后肿胀严重, 高峰期在伤后3天左右, 极易出现张力性水泡，影响了治疗的效果。我们通过观察，创伤后及术后切开复位解剖钢板内固定加中医辨证治疗组患者的肿胀程度均比单纯切开复位解剖钢板内固定低，肿胀消退速度快。中药能促进局部瘀血吸收,改善血液循环,加快肿胀消退,缓解骨折处皮肤软组织挛缩,为手术创造良好的条件,促进术后创口的新陈代谢,皮肤软组织的再生修复；而且还缩短了准备手术的时间，对患者心理影响和骨折的恢复都起到了积极的作用。
术后运用外洗方熏洗配合功能锻炼，改善局部血液循环，预防关节囊粘连、挛缩,可使跟距关节在运动中获得正常的对合关系,有利于跟距关节的磨造,能够让复位欠佳的跟距关节面受到应力刺激,使骨缺损处填充的肉芽组织逐渐转化为骨组织和纤维软骨,甚至可转化为透明软骨,利于关节面愈合、磨造与适应,减少创伤性关节炎的发生。我们所做的两组病例中，切开复位解剖钢板内固定加中医辨证治疗组患者的创伤性关节炎比单纯切开复位解剖钢板内固定低。
现代药理研究中药促进骨折愈合通过以下几个方面：（1）中药促进生长激素（GH）分泌。正常情况下, 在肝内GH 可刺激胰岛素样生长因子IGFs的生成, IGF2E 和IGF2°作用媒介物对成骨细胞都有很强的刺激作用，可以明显促进成骨细胞的有丝分裂, 影响成骨细胞的分化, 兴奋碱性磷酸酶活性,促进骨钙素合成并增强骨连接素的基因表达。GH对软骨有直接作用, 促进生长板细胞分化和生长, 而骨的生长取决于生长板软骨内骨化。因此，GH 能引起新骨生长。（2）中药促进骨基质胶原表达在骨基质的有机成分中,90%为胶原,而胶原又是骨修复中重要的物质基础, 其基因表达水平, 不仅表示骨修复的质量, 而且表示骨修复的速度。（3）中药对骨形成调节因子的作用。中药提高骨形态发生蛋白含量，中药促进成骨细胞分泌成骨细胞转化生长因子。两组病例中，切开复位解剖钢板内固定加中医辨证治疗组患者的骨不连比单纯切开复位解剖钢板内固定低，并且在随访中我们也可发现运用中药的病例组，切开复位解剖钢板内固定加中医辨证治疗组患者的骨折愈合时间比单纯切开复位解剖钢板内固定短。
3.2 手术体会 本组病例均采用外侧入路，此入路既可避免损伤足部重要的血管神经，又能同时暴露距下关节面和跟骨关节。在固定物选择方面，因为跟骨为海绵状骨，骨折后有压缩，骨块小，骨折后跟骨外侧壁往往粉碎并外膨, 单纯用螺钉对骨折进行固定， 难以利用外侧壁达到整体有效的可靠固定，应用多根克氏针虽也可以达到一定的固定效果， 但不能有效维持, 随固定时间的延长， 克氏针将发生松动，丧失固定效果。我们选择的跟骨解剖钢板，能够贴附于复位的外侧壁上，使破损的跟骨外侧壁通过钢板与前内侧骨折块获得有效而可靠的整体固定。有一点值得引起注意, 所选钢板不能太厚, 植入太厚的钢板后张力更大, 使供血的血管闭塞［ 4］。鉴于跟骨距下后关节面复位不良是晚期距下关节炎的主要原因，因此术中对距下后关节面的恢复应视为重中之重，我们的做法是：以距骨关节面为模板，通过跟骨外侧壁骨折缝隙，用小骨膜剥离器向上顶推跟骨关节面骨折块至距骨关节面，恢复载距突的高度，以克氏针临时固定后，通过牵拉开的腓骨长、短肌腱间隙，可直接观察关节面的恢复情况，再行C型臂X线机透视来证实。对于有骨缺损者，我们的观点是应采用自体髂骨植骨，原因是：（1）可以对关节面起到支撑作用。（2）增加内固定的稳定性。（3）消灭空腔，减少感染机会。（4）促进骨折愈合，缩短骨折愈合时间。
综上所述，中西医结合治疗跟骨关节内移位骨折，并发症少，效果好，能较好地恢复足的功能。
【参考文献】
1 王亦璁.骨与关节损伤.第3版.北京：人民卫生出版社，2003，11.
2 张铁良,于建华.跟骨关节内骨折.中华骨科杂志，2000，20（2）：117-120.
3 Talarico LM,Vito GR, Zyryanov SY. Management of displaced intraarticular calcaneal fractures by using external ring fixation ,minimally invasive open reduction and early weightbearing . JFoot Ankle Surg,2004,43 （1） :43-50.
4 Barei DP, Bellabarba C, Sangeo rzan BJ, et al. F racture of the Calcaneus. Orthop Clin N -rth Am, 2002, 33（1） :263-285.
作者单位：314200 浙江平湖，平湖市中医院骨科