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【摘要】 肺癌确诊患者，经锁骨下静脉行中心静脉导管置管，术后行化疗;化疗第4周期时，出现后组颅神经受损症状，经颈部透视，发现PICC导管位于颅内静脉，立即拔除导管，予以中西医结合治疗，患者病情得以控制，且中西医结合治疗疗效对比明显优于西医治疗报道，说明该治疗值得推广，此例病例的发生，从中总结经验教训，对深静脉置管患者应做X线定位，并注意观察导管刻度变化，尽量避免不良反应的发生。
【关键词】 肺癌;中西医治疗;静脉导管化疗;神经损伤
1 病历摘要
患者女，60岁，主因咳嗽、喘累，全身疼痛求诊，经胸部CT、全身CT、胸水脱落细胞学检查确诊右肺癌并大量胸腔积液，全身骨广泛转移，于2007年2月12日入院，2007年2月23日经锁骨下静脉行中心静脉导管(PICC)置管;插入长度15 cm，随后行吉西他滨+顺铂化疗，每4周1次，共3次;患者置管颈部未出现任何不良反应，按计划行紫杉醇+顺铂化疗，于2007年6月5日首次输注紫杉醇过程中，患者出现右侧由颞颌关节至头颅的放射性头痛，伴耳鸣，右耳听力下降，持续于整个用药过程，考虑紫杉醇不良反应;次日，患者仍诉疼痛较前无减轻，即行颈部透视，发现PICC导管位于颈内静脉，遂拔除导管，但仍感头痛，伴咽部不适，给予英太青口服，康复新液及碳酸氢钠漱口液含漱;1周后患者咽部充血明显，并于右口腔内见一1.0 cm×0.4 cm大小溃疡，头颅MRI检查未见异常，2周后，溃疡愈合，头痛及咽部不适症状稍减轻，随即出现声音嘶哑伴吞咽困难，检查发现右侧舌咽神经、舌下神经、迷走神经和副神经受损，西医先后予以静滴地塞米松、口服强地松、肌注甲钴胺及维生素B治疗;中医早期辨证为瘀毒互结，脉络阻滞，治疗予以活血解毒，通络止痛为治则，方拟通瘀活血汤加减内服，方拟如下：赤芍、川芎、桃仁、红花、老葱、大枣、制大黄、银花、丹参、水蛭、山豆根、黄连、栀子，加黄酒适量，水煎服，同时配予麝香0.3 g po qd(连服1周后)症状显著减轻，继服中药，14天后，吞咽困难症状消失，但仍声嘶，查舌红苔少，脉弦数，结合病史，中医辨证属气阴两虚挟瘀，方拟如下：沙参、玉竹、冬桑叶、生扁豆、麦冬、花粉、生甘草、晒参、茯苓、白术、生黄芪、生地、丹参、三七粉，服药七剂后，声嘶显著减轻;后予以中药胖大海、银花、野菊地、麦冬、桔梗、山楂泡服代茶饮，于2007年10月20日出院，嘱患者多食水果，口干时继予以中药代茶饮;一直于门诊随诊及我科住院治疗，无声嘶哑及咽部不适，有右耳听力轻度下降，偶有耳鸣。
2 讨论
PICC指经外周插管的中心静脉导管，近年来临床应用广泛，特别是肿瘤患者;一般从肘前肘正中静脉、贵要静脉、头静脉、锁骨下静脉穿刺，将导管送入，途经腋下、锁骨下静脉，最终到达上腔静脉，其操作简便，保留肘周长，因此工作开展已很长时间，插管后若患者无特殊不适，未作X线定位，但当锁骨下静脉与颈内静脉夹角大于其余上腔静脉夹角，或者上腔静脉周围有肿瘤压迫等病因时，导管容易误入颈内动脉;而颈内静脉相对较细，且周围分布有迷走神经、舌咽神经、舌下神经、副神经等后组颅神经。一旦发生静脉炎，可累及周围的神经及组织。本例PICC置管当时患者无特殊不适，3周期GP方案化疗未出现局部不良反应，而行紫杉醇化疗时即出现一系列局部反应，其原因有二：(1)PICC导管置入时间较长，由于肢体活动等因素使导管脱出原来的位置;(2)导管置入时就已进入颈内静脉，但由于吉西他滨刺激性相对较小，导管做了3次化疗，历时3个月，也未出现静脉炎反应，而紫杉醇对血管刺激相对较大，输注后出现静脉炎反应，对周围的组织及神经产生局部刺激，致后组颅神经损伤，经处置后，症状逐步减轻直至缓解，但应引起足够重视。
从这例病例启发，既往对静脉置管留置术后有类似报道但治疗单纯西医治疗，从治疗及用药时间双比看，加用中药辨证治疗后患者疗效加强，患者病程显著缩短。若有类似病例发生，治疗方案值得推广;对每个PICC置管的患者，插管前后均签知情同意书，插管后即刻做X线定位，无论其有无不适症状，应记录插入导管长度，每次换药时观察导管刻度有无变化，尽量避免上述情况的发生。
(本文编辑：李倩倩)
作者单位：563000 贵州，遵义市中医院