儿童肱骨髁上骨折的治疗体会

【关键词】  骨折;手法;固定;肘关节

　　儿童肱骨髁上骨折是儿童肘部的常见病、多发病，约占儿童骨折的3%～6%，占儿童肘关节骨折的60%[1]，大多数骨折移位明显，并发症较多，治疗不当容易致前臂筋膜综合征而形成前臂肌挛缩，晚期肘内翻畸形发生率高[2]，尤其在基层由于治疗不及时或误诊误治导致了很多患儿骨折畸形愈合及肘关节的功能障碍，本科自2003年4月-2007年5月共收治了103例儿童肱骨髁上骨折患者，兹就其治疗体会报道如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　103例中男75例，女28例;年龄1.5～11岁，平均5岁;伤后距就诊时间10min～30天。

　　1.2 骨折分类

　　均为单侧骨折，伸直型71例，屈曲型32例;新鲜骨折74例，陈旧骨折29例;闭合性94例，开放性9例;就诊时合并不完全性神经损伤8例。

　　1.3 影像学资料

　　所有病例入院即经X线摄片确诊，部分病例摄肘关节斜位片及摄对侧片对比，骨折复位后摄片复查明确骨折复位情况。

　　1.4 治疗方案

　　闭合复位小夹板固定治疗62例，切开复位克氏针内固定手术治疗33例，骨牵引治疗8例。

　　2 治疗方法

　　2.1 手法复位

　　2.1.1 病例选择

　　损伤时间短，患肢肿胀轻及部分清洁的开放性骨折(AO1度)。

　　2.1.2 麻醉选择

　　一般不用麻醉，仅对3例骨折时间超过1周经院外复位失败的患儿施行静脉复合麻醉。

　　2.1.3 伸直型骨折

　　患肘微屈曲，两助手分别握其上臂和前臂，稍用力对抗牵引，术者双手分别置患肘两侧对挤先纠正侧方移位，然后双拇指置肘后向肘前推，余指握抱近端向后拉，远端助手在牵引下徐徐屈肘，并使前臂旋后，则重叠、侧方、旋转等移位可得纠正。术毕，术者食指置尺骨鹰嘴部，中指、拇指分别置内外上髁，沿骨干上下滑摸，并与健侧对比，了解有无残余移位。

　　2.1.4 屈曲型骨折

　　一助手把住上臂，同样先矫正旋转、侧方移位，然后术者两拇指并列置于远端屈侧，余四指置于近端伸侧，稍牵引下采用加大成角再反折的手法，即可矫正骨折前后移位方向。

　　2.1.5 固定材料

　　根据年龄及肢体长度选择合适的肱骨髁上骨折固定夹板，内衬棉垫及纱布，对部分肿胀严重或有轻微皮肤破损的患者局部应用紫草油外敷。

　　2.1.6 固定方法

　　伸直型骨折尽量屈肘前臂旋后以防止再移位。若无伤口或皮肤破溃即行小夹板固定。如皮肤情况欠佳则外敷紫草油，同时行超肘关节托板固定以防止肘关节活动影响骨折固定，三角巾兜肘后胸前悬吊。屈曲型伸肘位固定，1～2周后逐步改为屈肘位固定。2～3周后，逐步去除外固定托及小夹板，三角巾继续悬吊1～2周。

　　2.2 骨牵引治疗

　　2.2.1 病例选择

　　患肢肿胀严重甚至有张力性水泡形成，反复手法复位效果欠佳及病员家属治疗要求高又不愿手术者、严重粉碎性骨折线波及关节且骨折块移位较大不能立即手术治疗者。

　　2.2.2 操作要求

　　局麻下肩前屈及屈肘90°行尺骨鹰嘴骨牵引，前臂旋后，由内向外避开尺神经，同时根据骨折移位方向调整穿针方向，如骨折向尺侧移位则针与肱骨水平线所成的夹角内侧大于外侧，反之则内侧小于外侧。牵引术后定期床旁X线片复查了解骨折复位情况，肿胀消退及皮肤情况好转后行小夹板固定，骨折复位后维持牵引2～3周，牵引重量1～2kg，骨折复位后维持重量为0.5～1kg。

　　2.3 手术治疗

　　2.3.1 病例选择

　　陈旧性骨折畸形明显且严重影响功能者;开放性骨折，需要行清创内固定者;合并神经损伤;新鲜骨折行手法复位失败以及皮肤肿胀严重、张力性水泡形成或水泡破裂而病员家属不愿行牵引治疗者。

　　2.3.2 麻醉选择

　　对部分年龄偏大配合较好的患儿行臂丛麻醉，其余病例均采用静脉复合全麻。

　　2.3.3 手术方法

　　采用肘外侧切口，行交叉克氏针内固定，桡侧克氏针由外向内进针，尺侧克氏针先经骨折远端向内侧穿出皮肤后再逆行向外固定骨折近端。针尾埋于皮下以减少感染及便于术后早期功能锻炼，术后不需要行任何辅助外固定，切口内常规留置引流条，24h后拔除。

　　2.3.4 内固定取出

　　内固定取出时间一般在术后2～3个月，部分5岁以下儿童在术后1个月，X线片示骨折愈合即予取出。

　　2.4 合并有神经损伤者

　　对合并有神经损伤的8例病员中5例为桡神经损伤，3例为正中神经损伤，均为不完全性损伤，未作特殊治疗，手术切开复位内固定时也没有做探查，仅给予神经营养治疗，一般3～6周神经症状自行恢复。

　　3 功能锻炼

　　3.1 手法复位术后功能锻炼

　　骨折复位成功，小夹板放置完毕即鼓励患儿作掌指关节屈伸及肌肉收缩活动。逐步加强握拳、腕屈伸及肩部活动，去除外固定托板后做肘关节轻微的屈伸活动。3周后摄片示骨折无移位，可逐步去除小夹板加大肘屈伸范围。

　　3.2 骨牵引术后功能锻炼

　　骨牵引术后即应行肢端功能锻炼如握拳、伸屈腕关节功能活动。骨折端稳定后逐步加强前臂和肘关节的功能活动。

　　3.3 切开复位内固定术后功能锻炼

　　病员行切开复位内固定术麻醉清醒后即应行肢端功能锻炼如握拳、伸屈腕关节功能活动，手术24h后被动肘关节伸屈活动，以后活动范围逐步加大，主要以主动锻炼为主。

　　4 结果

　　103例患者中98例获3个月～2年的随访，平均随访时间5个月，5例失访。所有随访病例骨折均骨性愈合，其中手法复位组65例中有5例有不同程度的肘内翻畸形，7例肘关节有不同程度的功能障碍，3例骨化性肌炎;手术组38例中3例有不同程度的肘内翻畸形，5例肘关节有不同程度的功能障碍。骨牵引组中1例因复位效果欠佳行开放手术。

　　5 讨论

　　由于肱骨远端的特殊解剖结构，在手法复位前仔细检查患肢桡动脉搏动，甲床返红等血供指标以及正中、尺、桡神经支配的运动和分布的感觉区是否正常尤为重要。复位后，应再检查血管状况和神经功能情况，同时应指导患儿家属门诊随访，及时调整夹板松紧防止并发症的发生，教会家属必要的观察指端血供的知识。肱骨髁上骨折多因间接暴力所致，闭合骨折的手法复位外固定被认为是首选治疗方法，但非手术疗法治疗时间长，肘关节不能早期进行功能锻炼，容易造成关节僵硬。对于开放性骨折、并发血管神经损伤、严重移位、肿胀明显的，特别是骨折断端有软组织嵌顿者，采用切开复位内固定是必要的。行尺骨鹰嘴骨牵引前应充分征求病员家属的意见，严格掌握适应证，同时，在牵引期间，应注意病员的观察，必要时行切开探查、骨折复位内固定，以免产生缺血性肌挛缩等并发症[3]。关于手法及手术后的固定体位，魏世隽等[4]主张旋前位固定前臂以预防肘内翻，但胡朝富等[5]主张旋后位固定前臂，笔者认为应结合骨折移位情况、复位程度及局部解剖学特点综合考虑，主张旋后位固定，如在旋后位有移位倾向时及时改为旋前位固定而不必刻意为一个体位[6]。注意骨折中后期的功能锻炼及药物治疗，采用中药外洗、理疗、手法按摩患肢等方法，对防止肘关节周围组织的粘连、肌腱的挛缩有一定的好处，并能促进功能恢复[7]。

【参考文献】
  　　1 周荣平，凌强.改良克氏针交叉固定治疗儿童复杂肱骨髁上骨折.中华创伤骨科杂志，2006，12(12):1179.

　　2 肖林科，李国庆，白卫.儿童移位肱骨髁上骨折的三级筛选式治疗.中国骨伤，2006，1(1)：3.

　　3 苏海涛，曹学伟.尺骨鹰嘴骨牵引治疗儿童肱骨髁上骨折的体会.中医正骨，2003，15(8):34.

　　4 魏世隽，陈庄洪.儿童肱骨髁上骨折治疗中预防肘内翻的探讨.中国骨伤，2006，1(1)：8.

　　5 胡朝富，曾永华.手法复位与改进石膏固定治疗肱骨髁上骨折.中国骨伤，2006，1(1)：39.

　　6 刘文玲，卢永春.儿童肱骨髁上骨折的治疗与其并发症的预防.中医正骨，2004，3 (3):33.

　　7 施翔，宁伟宏.仰卧提牵屈肘法治疗伸直型肱骨髁上骨折.中国骨伤，2007，20(3)：179.