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【摘要】 目的 总结两院132例老年性重型颅脑损伤的诊治经验。方法 统计广东医学院附属医院及电白县人民医院10年来收治的重型颅脑损伤患者的总数、发病率、病因、诊断及治疗。结果 老年性重型颅脑损伤的发病率占重型颅脑损伤的8%，病死率44.7%，重残15.1%，恢复良好和中残40.2%。结论 老年性重型颅脑损伤表现复杂，并发症和合并症多，病死率高，治疗上及时处理，早诊早治，对降低病死率具有重要意义。
老年重型颅脑损伤病情重，临床表现复杂，并发症和合并症多、病死率高，是当今颅脑损伤治疗的难点。本文就电白县人民医院及广东医学院附属医院1991年1月～2001年1月收治的132例老年性重型颅脑损伤患者的诊治作回顾性分析，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组132例中男103例，女29例，年龄60～92岁，平均72岁。受伤后来院时间1～34h不等。车祸伤63例（48%），坠落伤45例（34%），打击伤24例（18%）。
1.2 主要临床表现 均有不同程度意识障碍，格拉斯哥评分6～8分112例;3～5分20例，其中3分9例（45%），入院时一侧瞳孔散大33例（25%），双侧瞳孔散大17例（12.9%）。
1.3 损伤类型 闭合性损伤104例（78.7%），开放性损伤28例（21.2%）;单纯性脑损伤19例（14.4%），伴脑内血肿者30例（22.7%）;硬膜下血肿67例（50.8%），硬膜外血肿16例（12.1%）;合并胸部损伤26例（19.7%），腹部损伤内脏出血6例（4.5%），骨盆四肢骨折23例（17.4%）。
1.4 治疗 手术治疗91例（68.9%），其中36例（39.6%）为保守治疗过程中颅内情况或迟发性颅血肿恶化而手术;非手术治疗41例（31.1%），其中有13例（31.7%）入院后短时间出现呼吸停止丧失手术时机。
2 结果
132例中恢复良好26例（19.7%），中残27例（20.5%），重残20例（15.1%），死亡59例（44.7%）。
3 讨论
随着人口老龄化趋势的出现，老年性颅脑损伤已引起神经外科工作者的关注。国内老年性颅脑损伤病人占8%～15%。预后差，其病死率高达37.8%～70%，本组44.7%。掌握重型颅脑损伤特点，做到准确及时处理、早诊、早治，对降低病死率有重要的意义。
3.1 老年性重型颅脑损伤临床特点 ①迟发性颅内血肿多见。这与老年人脑血管脆性较强，遭受暴力打击后容易致伤有关 ［1］ ，损伤出血后难以自行停止，早期临床表现可较轻微，待血肿增大到一定程度后则短时间内病情突然恶化致脑疝形成。本组有26例患者早期临床表现轻微，病情恶化昏迷后才送院救治，严重延误抢救时机，导致严重后果。故老年颅脑损伤患者即使临床症状轻微亦应提高警惕，必要时可行动态头颅CT扫描，在继发性脑损害前及早处理可获得较好疗效。②病情重，合并伤多。老年人反应较迟钝，防护应变能力差，各器官均发生退行性变，代偿能力差，常可有胸腹合并伤易致肺部感染、休克等并发症及四肢、骨盆骨折等合并症，严重影响预后。③硬膜下血肿多见。这由于老年人硬脑膜附着在颅骨内板较紧密，难以发生剥离，且老年人生理性脑萎缩，颅内压力低，外伤易致桥静脉损伤所致。④易出现多种并发症，有资料显示，术后死亡人数中死于并发症占87% ［2］ 。老年人组织细胞功能下降，心、肺、肾等多器官功能日渐衰退，存在多器官功能衰竭（MOF）的“高危因素” ［3］ 。并发症是老年人重型颅脑损伤后期的主要死因。⑤由于手术创伤，可能加重颅脑损伤的程度，全麻影响老年人呼吸循环功能，麻醉中侵入性操作可诱发术后呼吸道感染。
3.2 诊断问题 老年重型颅脑损伤表现复杂，早期症状可轻可重，易出现合并伤，条件许可作全面检查可减少漏诊。CT的使用使颅内血肿诊断率大大提高，但由于其病情的不稳定性，满足于早期病情表现及头颅CT结果将因迟发性颅内血肿的出现而导致严重后果。此外应详尽了解既往史和用药史，对并合症诊断明确。
3.3 治疗问题 对于老年性颅脑损伤，无论轻、中、重型都应加强重视，避免漏诊、延误病情。①对于老年人颅脑外伤的手术治疗，主张仅当凹陷骨折、颅内血肿和脑挫裂伤中线移位严重时才手术治疗。手术时应尽量缩短手术时间，尽可能地限制手术范围。②积极抗休克治疗同时及时处理原发伤，予以甘露醇和地塞米松治疗脑水肿。对于术后昏迷者应及早行气管切开术，对防治肺部感染意义重大。③合并伤的处理，合并伤未危及生命者可暂保守治疗，待病情稳定后再择期手术;危及生命有手术指征者应充分术前准备后手术。④对于原发病及合并症应做到早期预防性用药，严格记录24h液体出入量，定期复查电解质、血糖、肝功能、肾功能，慎防高渗性昏迷、酮症酸中毒昏迷及低血容量性休克的发生;对于已出现消化道出血者 ［4］ ，应及时停用激素，鼻饲去甲肾上腺素冰盐水及胃粘膜保护剂。⑤有报道指出营养不良衰竭是老年重型颅脑损伤术后较常见的死因 ［2］ 。早期鼻饲流质，注意补充营养支持治疗，利于增强身体抵抗力及康复能力，减少消耗衰竭，亦很大程度影响患者预后。
3.4 死亡原因 ①单纯因严重颅脑损伤致死;②继发性多系统（器官）功能衰竭;③合并伤危重;④伤后二次损害，如伤后因搬运不当，呕吐物阻塞引起的缺氧等;⑤伤后来院时间过久或迟发性颅内血肿发生;⑥因用药不合理等原因。综上所述，对于老年性重型颅脑损伤预后的影响往往是多因素的 ［5］ 。院前抢救是否合理，转运是否妥当，颅脑伤情严重程度，对进展性血肿、迟发性血肿判断失当，手术指 征掌握不严，手术基本操作不熟练，合并伤、并发症的严重程度及处理，救治用药是否合理，昏迷病员的护理处理是否得力等直接影响预后。
参考文献
1 江基尧.现代颅脑损伤学，上海:第二军医大学出版社，1999，318.
2 周强.老年重型颅脑外伤术后并发症的分析.中华神经外科杂志，1998，14:256-257.
3 瞿炬，顾水均.老年人交通事故性颅脑损伤45例死因分析.中华神经外科杂志，1999，15:229.
4 高斌.重型颅脑损伤合并急性上消化道出血.急诊医学，1999，8:45.
5 谢增增.老年性重型颅脑损伤的特点.中华神经外科杂志，1990，6:124-125.
作者单位:525400广东省电白县人民医院颅脑外科