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1 资料与方法
1.1 一般资料
57例中，男12例，女45例，年龄14～72岁（平均42.4）岁，全部经口中毒，其中敌敌畏中毒24例，乐果中毒19例，混合中毒14例。
1.2 就诊时间
多为服药后1h以内，最快者15min，最迟者3h，平均5min。
1.3 临床表现
57例均有昏迷、全身出汗、流涎、口鼻分泌物、瞳孔缩小、呼吸困难、肺布满湿罗音、肌束震颤、心率缓慢等，胆碱脂酶急诊化验。符合有机磷农药重度中毒诊断标准。
1.4 治疗方法
入院后立即给予清水洗胃，建立静脉通道，快速静推解磷定1～2g后，以阿托品为主，用法:阿托品5～10mg/min，以临床体征（如瞳孔较用药前散大、皮肤湿冷和肺部罗音）消失为适量，不强求快速阿托品化。
2 结果
该组病例阿托品化时间6～30h，平均12h，达阿托品化用量，最低量300mg，最高量3050mg，平均750mg，虽对阿托品反应慢，但无1例死亡。
3 讨论
有机磷中毒救治达到阿托品化的最佳时限为6h以内，其显效的快慢，除受中毒物品种类、中毒程度、就诊时间等因素影响外，笔者认为与下列因素有关。
3.1 抢救不及时
就诊过程中，有5例患者因不能争分夺秒，洗胃和使用解毒剂的措施没有同时进行，或因抢救人员少，药品器械的缺乏，胃管插入困难，耽误急救时机，致使给药后效果不佳。
3.2 消除毒物不彻底
经口中毒者，一次性洗胃不彻底，胃内残留毒物及肠腔反流入胃的毒物和经皮肤接触中毒对眼、耳、鼻、头发清洗不彻底，造成再吸收中毒或对经口中毒患者只注重了洗胃而忽略了患者在洗胃过程中对面部、眼、耳、鼻、头部等部位的污染，影响了阿托品化的进程，本组15例有上述情况者分别给予重复洗胃和对局部清洗后2～4h达阿托品化。
3.3 洗胃水过凉
洗胃应用温水，一般在30～32℃为宜，尤其在冬季。如用冷水反复灌入胃内再加上静脉输液，使患者体温下降，致使患者发生寒颤、皮肤苍白、四肢厥冷、口唇紫绀等症状，影响患者对阿托品的反应的显现，易误认为中毒症状加重或输液反应。另外大量洗胃可造成低渗血症，影响患者对阿托品的反应。本组15例在洗胃中出现上述反应，经加温保暖处理后很快出现阿托品化。
3.4 假象阿托品化
笔者观察到部分经口服中毒者，因发现早，中毒时间短，毒物未被完全吸收，当入院后在短期内，大剂量阿托品连续静脉给药，出现阿托品化部分表现，临床上将此表现往往误认为阿托品化而骤然间减量。本组5例因此而盲目减量，以致阿托品化的某些表现消失。经纠正治疗后使阿托品化时间延迟到14h后才出现。部分患者出现瞳孔散大、心率
增快、烦躁不安，可能是脑水肿的表现。特别是重度有机磷中毒者，有的患者中毒后在应激态下交感-肾上腺素系统紧张性增高，在治疗初期可出现假阿托品化。
3.5 严重并发症（脑水肿及酸中毒）
脑水肿促使皮质下中枢失去对血管神经的调节作用，阿托品在脑内的药理作用低下及机体对药物的反应性降低等因素，阿托品效应可被掩盖，同时由于脑水肿颅内高压的存在，颅内血流灌注明显减少，阿托品进入颅内的血药浓度降低，不足以在脑内充分发挥抗胆碱作用。酸中毒时，胆碱酯酶活性低下，乙酰胆碱水解变慢，可加重有机磷农药中毒而不易出现阿托品化。本组4例重度有机磷中毒并发脑水肿、1例出现酸中毒，发现阿托品的临床效果明显“低下”，即使大剂量使用亦无阿托品化表现。使用脱水剂消除脑水肿及纠正酸中毒后，则可见其临床效应增强。未增加阿托品用量便出现阿托品化及阿托品中毒表现。
3.6 阿托品的耐受性
正常人的1次阿托品用量10mg以上时，即可出现中毒症状，如烦躁、定向障碍、运动失调或惊厥，甚至由兴奋转入昏迷，导致呼吸衰竭。一次用量80～130mg则足以致死。本组2例为第二次经口中毒者，开始常规量的阿托品静脉给药后，患者无反应，加大剂量至24h共用3050mg，阿托品化反应才出现。
3.7 阿托品和解磷定应用不当
对4例重度有机磷中毒患者开始短时间内，给予大剂量的阿托品，未能表现烦躁或谵妄，反而呼吸由兴奋转为抑制状态，使脑缺氧、脑水肿症状加重，笔者认为阿托品可解除迷走神经对心脏的抑制作用，使心率增快，脑水肿可反射性地使心率减慢。由于患者脑水肿的临床症状与阿托品的效应相矛盾，从而掩盖了阿托品应有的临床表现。
解磷定的半衰期为54min，所以持续低浓度静滴，往往超出了人体药物半衰期，达不到有效的血药浓度，因此也不能达到复能效果，致使阿托品的治疗反应迟缓。我们对重度中毒患者采取先静脉推注1～2g，必要时0.5g/h静注，可明显提高复能效果。
3.8 混合中毒
本组3例敌敌畏合并巴比妥中毒、2例合并灭鼠药中毒患者开始大剂量阿托品治疗，12h未达到阿托品化，仍昏迷，肺部罗音不消失，2例合并灭鼠药中毒患者还时时抽搐。3例敌敌畏合并巴比妥中毒患者经加用美解眠后2h出现阿托品化，2例合并灭鼠药中毒患者经加用乙酰胺后6h出现阿托品化。因此，对混合性中毒患者单用阿托品解毒往往难以奏效
，这是因为一方面阿托品耐受性较单纯有机磷中毒大;另一方面巴比妥、灭鼠药对中枢系统的抑制损害使阿托品的反应性降低。因此在混合性中毒患者中，必须兼顾其它药物中毒的治疗。
3.9 阿托品“逆反应”
阿托品严重过量也会出现类似阿托品不足的表现，如皮肤苍白、四肢发冷、心率缓慢、瞳孔缩 小及肺水肿等，往往与药量不足难以区分。出现这种现象 的部分原因考虑与大剂量阿托品抑制突触前膜的反馈受体，从而促使乙酰胆碱的释放增加有关，另外还与支配瞳孔扩约肌等器官组织的植物神经功能紊乱因素有关。本组1例为经口中毒者，开始大剂量阿托品静脉给药后，患者反应不明显，瞳孔有短暂的散大又缩小，加大剂量，至8h共用480mg，阿托品化反应不明显。再用阿托品时出现心率低于60次/min，呼吸困难，即刻停用阿托品，肾上腺素提升心率，无创呼吸机辅助呼吸，2h后才出现阿托品化反应。
总之凡遇到急性期大剂量阿托品使用后迟迟难以达到“阿托品化”假象，除严重中毒外，应考虑到有阿托品已过量或合并脑水肿等因素存在的可能，立即采取下列措施，观察后再决定是否继续使用阿托品:（1）暂停止使用阿托品，观察复能剂是否已用足量，必要时加用复能剂氯磷定并重复。（2）纠正脑水肿及酸中毒。（3）继续加大清除毒物的力度，如再洗
胃、导泄、清洁灌肠及更换衣服等。
参考文献
1 戴自英.实用内科学，第8版.北京:人民卫生出版社，1988，462.
2 张万岱，李俊达.急性有机磷中毒抢救治疗体会.新医学，1997，28（8）:399.
3 肖铣德.超大剂量阿托品抢救成功极重型AOIP9例报告.临床荟萃，1993，8（5）:116.
作者单位:721000陕西省宝鸡市人民医院急诊科