梗阻性黄疸患者肾功能损害及其防治

　　【摘要】 目的  研究梗阻性黄疸与肾功能损害因果关系，提出防治对策。 方法  对56例梗阻性黄疸并发肾功能损害的病例进行血清胆红素和血清肌酐水平及其相互关系分析，并进行术前、术后对照比较。 结果  血清胆红素水平与肾功能损害的发生率和损害程度呈正相关，严重感染及手术对机体内环境的影响，进一步加剧肾功能的损害。 结论  高胆红素血症、内毒素血症和有效循环血量的改变是肾功能损害的直接致病因素。实施早期综合防治，是保护肾功能、防止肾损害、降低病死率的根本而有效地措施。
      
　　      
　　The renal injury and its preventive treatment of the sufferers from the obstructive jaundice
     
　　Ding Guoxiong，Yang Shanyu
    
　　The Hospital of Hefei University of Technology，Hefei230009.   
     
　　【Abstract】 Objective To explore the causality between obstructive jaundice and the impairment to the renal function as well as the respective preventive treatment measures.Methods An analysis has been made of the level of serum bilirubin，creatinine and their correlation from the clinical observation of56cases of obstructive jaundice with renal impairment along with the comparison of the conditions before and after the operation.Results The level of-serum bilirubin shows the positive correlation with the incidence and the extent of impairment.Serious inflection and the influence from the operation on the body internal environment aggravate the impairment to the renal function.Con-clusion Hyperbilirubinemia，endotoxin，and the alteration of the effective amount of blood circulation are the direct pathogenic factors for the impairment to the renal fucntion.Timely integrated control is a fundamental and effective measure for safeguarding the renal function，preventing the renal impairment and reducing possible death rate.
   
　　Key words obstructive jaundice renal injury preventive treatment
      
　　梗阻性黄疸临床较常见，多需手术治疗，其并发症率和病死率仍很高。其中梗阻性黄疸患者并发肾功能损害，仍是胆道外科患者手术后的重要死亡原因。我院1979年10月～2002年10月共收治梗阻性黄疸患者409例，并发肾功能不全56例，占13.69%，与国外文献报告相仿，死亡19例，占33.92%，低于国外报道 ［1］ 。现将56例梗阻性黄疸患者肾功能损害情况、致病因素分析及综合防治体会报告如下。
    
　　1 临床资料
    
　　1.1 一般资料 本组56例中，男24例，女32例;年龄29～65岁，40岁以上占75%（42/56）;病程最短5天，最长32天，平均17.5天。血清总胆红素（TB）134.4～342.5μmol/L，平均201.7μmol/L。

  　  1.2 病因及手术方法 56例中，胆囊、胆总管结石36例，胆管结石并AOSC12例，胆总管下端真性狭窄2例，肝内外胆管结石4例，肝门部胆管癌1例，胰头癌1例;施行胆囊切除、胆总管探查、T管引流48例，胆肠内引流5例，左肝外叶切除、胆总管探查1例，胆管支架外引流1例，剖腹探查（取活检）1例。

    　1.3 术前、术后肾功能情况（侧重以Cr检测结果为判断依据） 见表1。
     
　　表1 血清肌酐检测结果略

  　  2 讨论

    　2.1 梗阻性黄疸患者肾功能损害的因素

   　 2.1.1 有效循环血量不足 梗阻性黄疸及其引起的高胆红素血症，对机体的脏器、全身及局部的微循环可产生影响。张健生等 ［2］ 通过对梗阻性黄疸患者甲皱微循环及血液流变学的观察研究，发现其特征性变化为毛细血管袢数减少、畸形、血浆粘度增高、血细胞聚集性增强、血流速度缓慢、毛细血管袢周围渗出、出血，且与血清胆红素水平呈正相关。提示梗阻性黄疸患者伴有明显的血容量不足、血流阻力增大、全身渗出倾向及血液高凝状态。手术的创伤往往引起体液的重新分布，加剧血液粘度及血细胞聚集性增高，导致法-林氏效应的逆转，使脏器微循环闭塞，成为急性肾功能衰竭的主要原因之一。

    　2.1.2 高胆汁血症 虽然胆红素和胆盐可能对肾脏无直接毒性作用，但高胆汁血症时胆红素具有神经毒性作用，胆盐能损伤心肌收缩功能。其结果是:影响左室活动、影响拟交感神经药物对心脏的收缩作用，使心率减慢、血压降低，造成肾脏供血不足，且增加肾脏对缺血的敏感性 ［3］ ，加剧肾脏缺血时的损害。

   　 2.1.3 内毒素血症 梗阻性黄疸时，由于小肠内缺乏胆盐，肠内内毒素产生增加、破坏减少，肠道对内毒素的吸收增加。加上黄疸患者肝脏枯否细胞功能受抑制，不能象正常人那样清除进入门静脉血中的内毒素，致使内毒素从门静脉血中“溢出”进入体循环。血液中的内毒素可引起肾血流减少、肾血流的再分配，肾小球滤过率降低，微血管栓塞以及肾小球、肾小管周围纤维素沉积，严重的可导致急性肾小管坏死，肾脏浓缩功能减退。故患者常有肾功能不全表现（本组术前肾功能异常31例），而手术、失血、感染等均可诱发急性肾功能不全甚至急性肾衰。

   　 2.2 梗阻性黄疸肾功能损害的防治 梗阻性黄疸患者肾功能受损率和病死率高（本组13.69%和33.92%），死亡病例多见于年长患者、AOSC及恶性梗阻性黄疸患者。因此，术前了解梗阻性黄疸患者的肾功能情况并采取必要的预防措施，术后进一步提高肾功能损害的综合防治意识和技能，对预防肾功能损害、降低病死率具有重要的临床意义。

    　2.2.1 积极抗休克治疗 梗阻性黄疸尤以并发AOSC患者，术前多有低血容量性休克或循环血量不足，而足够的血容量是维持正常血液动力学和微循环有效灌注的物质基础。低血压、低灌流，神经-体液因素引起的肾小血管代偿性收缩，是造成肾功能减退的直接原因。滥用血管收缩剂，更加重这种损害。因此，术前术后积极预防和（或）纠正休克，恢复有效循环血量是防治肾功能不全的重要措施。在综合抗休克基础上，早期使用低右，有利解除细胞凝集、降低血液粘稠度、疏通微循环、改善肾灌流;同时可使用多巴胺20mg、阿拉明4～5mg［（4～5）∶1］静脉滴注，既可增加心排血量、维持有效血压，又可在不增加外周血管阻力的情况下扩张肾血管，从而有利维持肾供血、保护肾功能、防止肾损害。

   　 2.2.2 及时胆道引流 梗阻性黄疸的病因常见于结石、肿瘤等机械因素阻塞和（或）压迫肝外胆管，致使胆汁排出障碍而引起机体一系列病理变化。临床和动物实验已证实:梗阻性黄疸可引起肾小球滤过率下降 ［4］ ，而且肾小球功能和肾小管重吸收功能受损程度与血清胆红素水平呈正相关。随着胆道梗阻时间延长，肾乳头可变性坏死，形成不可逆性改变。因此，正确认识这种变化，及时解除胆道梗阻、通畅引流，对纠正AOSC的休克、降低血胆红素和胆盐水 平，防止肾功能进一步损害在临床具有决定性意义。手术原则:病情许可，尽可能去除梗阻病因，建立确切的胆道引流。若无可能，“减黄”手术也不失为必要措施，将对保护肾功能、延长生命有益。

   　 2.2.3 有效使用抗生素 梗阻性黄疸患者机体反应性低下，对细菌清除力减弱，容易并发化脓性胆管炎、肝脓肿等，并导致细菌特别是G - 杆菌、厌氧菌等内毒素血症。加上高胆红素血症，常造成重要脏器微循环障碍和组织细胞严重缺氧，使患者死于感染性休克和MOF。本组56例肾功能损害中12例见于AOSC，死亡7例，确值得临床高度重视。我们主张手术前后大剂量、高浓度、短疗程、联合用药的原则，对预防和控制感染、降低手术后并发症的发生率有显著意义。若术前同时口服胆盐，减少肠道内毒素的吸收，预防和减轻内毒素血症的发生可能更佳。本院近年来将口服脱氧胆酸钠列入梗阻性黄疸患者术前常规，临床实验证明对内毒素血症及术后肾功能不全的发生率有明显降低，其相关理论正在进一步深入研究。

   　 2.2.4 重视保护肾功能 梗阻性黄疸患者术前有一定的肾功能不全的发生率，密切监测、综合防治对肾功能的保护甚为重要。临床留置导尿管收集观察每小时尿量，是判断肾脏灌流量最简单、最可靠的指标。正常尿量应维持在50～60ml/h以上。若血容量基本补足，尿量仍少于20ml/h，且比重低，提示肾功能不全已经发生，酌情静滴速尿、20%甘露醇等利尿剂，有利肾功能的改善。在梗阻性黄疸患者的治疗过程中，避免使用有肾毒作用的药物，预防并及时治疗术后各种并发症，对肾功能损害的防治至关重要。合并重要脏器功能不全的患者，确立相关科室会诊、协同处理制度，对提高治愈率、防止MOF、降低病死率更有其十分重要的临床意义。

　　（文章临床资料来源于作者原工作单位安徽省白湖医院）
     
　　参考文献
    
　　1 Pain JA.Perioperative complication in obstructive jaundice:therapeutic considerations.Br J Surg，1985，72:942.

   　 2 张健生.梗阻性黄疸患者微循环与肾功能改变及其意义.普通外科杂志，1992，1（2）:96.

    　3 Wait RB.Renal failure complicating obstructive jaundice.Am J Surg，1989，157:256.

   　 4 韩喜春，叶舜宾.结扎大鼠胆管引起的肾脏病变.中华实验外科杂志，1989，6（1）:17.    

　　作者单位:230009合肥工业大学医院