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1 临床资料
1.1 一般资料 本组共186例患者，男162例，女24例，年龄13～70岁，平均40.6岁。其中车祸127例，高处坠落伤11例，跌伤17例，矿井下伤31例。开放伤134例，闭合伤52例。骨折部位及类型，如表1。
表1 四肢骨折患者骨折部位及类型（略）
1.2 治疗方法 本组病人全部在麻醉下小切口直视下撬拨复位单侧多功能外固定架固定。
麻醉:上肢用臂丛麻醉，下肢用硬膜外麻醉。
手术:常规消毒铺巾，放正肢体，确定骨折线，尽量选肌肉少且无重要血管神经的部位纵行小切口长3～4cm，切开皮肤，分离肌肉，暴露骨折端，不剥离骨膜，清除嵌入的软组织及血肿，牵拉并用撬拨器直视下撬拨复位，在骨折两端各横钻2孔，尽量不穿过或少穿过肌肉或组织，以免影响邻近关节的活动 ［1］ 。但要钻透对侧骨皮质，量好深度，拧入螺纹钉，注意要用低速钻孔，骨钉一次拧入成功，能更有效地防止骨钉松动:骨钉经过骨折横断面中心，能够保证骨钉对骨折段的作用力通过轴心线 ［2］ 。用上海产单侧外固定架夹紧螺钉，进一步撬拨，尽可能准确复位（粉碎骨折把碎骨块嵌入），满意后将外因定架各旋钮上紧，加压1～2mm，试行患肢的伸屈活动，骨折稳定后冲洗切口，逐层缝合，螺钉处用无菌沙条包绕。
术后常规应用抗生素3～7天预防感染。术后3天活动患肢，锻炼关节功能，上肢伤者可拿碗筷，持笔写字，下肢伤者可持拐保护下适量负重，每月拍片复查，有连续骨痂时，去除外固定架上的加压器，松开纵向固定旋钮，以减少应力摭挡，使在纵轴上有一定的弹性固定，以促进骨折愈合。待骨折线模糊后，去除外固定架，逐步训练，恢复工作。
1.3 治疗结果 本组186例最终全部获得骨性愈合，每月随访，随访中有23例出现固定架松动，骨折轻度移位，进行1～3次的调整。14例骨折延迟愈合，其中6例在原固定不变的情况下进行了松质骨植骨后，逐渐达到骨性愈合。骨折愈合时间最短86天，最长245天，平均145.2天。X线片示骨折全部达到解剖或接近解剖复位。骨折部位上下关节功能正常。并发症包括:钉道渗出9例，钉道感染2例（细菌培养阳性），螺钉松动7例，以上并发症均经处理后解除。
2 讨论
骨折的复位包括闭合复位及开放手术切开复位2种。随着生活水平的提高，人们对骨折的复位及骨折愈合后肢体功能的恢复情况要求越来越高。闭合复位虽然具有创伤小的优点，但由于骨折类型复杂多样，骨折间软组织嵌入及血肿等原因，闭合复位常常不能达到理想的要求，有时需反复多次复位，甚至导致复位的失败，影响骨折的愈合。同时操作医生及患者需长时间暴露在X线辐射下，给医务人员及患者的健康造成不同程度的损害，复位时操作时间越长，损害越大，而常规的开放复位，虽然直视下复位较满意，但由于手术创伤大，出血多，骨折剥离广泛，对骨折端血运损伤大，软组织损伤重，造成骨折不愈合，术后粘连等并发症多，影响骨折的愈合及肢体功能的恢复。而小切口撬拨复位法，与闭合复位及常规开放复位相比，本手术除软组织损伤小，骨折端血运破坏少，骨折愈合率高 ［3］ 外还有以下显著的优点:（1）该方法手术切口小，一般仅3～4cm长。创伤小、出血少，操作安全，愈合后对患肢的肌肉及关节功能影响小。（2）手术中不剥离骨膜，保护了骨折断端血运，促进骨折的愈合。（3）通过撬拨复位，彻底洗除骨断端间的血肿及嵌入的软组织，直视下复位，缩短了操作时间，保证了骨折复位快速、准确、可靠。（4）不用X线机，保护了医务人员和患者的健康。该方法既具有闭合复位及常规开放复位的优点，又克服了它们的缺点，是四肢新鲜骨折复位的较理想方法，我们应用该方法治疗的186例，均达到满意的复位效果，而且无骨折不愈合发生。
骨折的外固定架固定是介于内固定和非侵入式外固定之间的一种方法，它有以下优点:（1）符合生物力学原理:该外固定架有一定的加压作用及轻微的弹性固定，通过早期活动，使骨折间存在轻微的刺激，有利于骨痂生成，促进骨折愈合。（2）操作简单，对全身及局部影响小，不固定关节，通过早期肌肉及关节练习，避免了关节强直，肌肉萎缩等并发症的发生。（3）两端为多向固定旋钮，便于调整。（4）适应证广:适于多种类型的长骨骨折，尤其是开放骨折，该固定避开了开放创口，预防感染发生，利于换药及对创口的观察。多发骨折可对各部位骨折同时固定，又不影响功能锻炼。（5）对不同类型的骨折可适当加压、撑开，使固定可靠有效。（6）不需二次手术取出固定，同时避免了非侵入式外固定长期关节制动的缺点，促进了骨折愈合。
笔者认为该方法手术操作简单，技术要求不高，不需要任何复杂的医疗设备（如X线机等），复位效果好，对医务人员无放射线损害，极适于基层医院广泛开展。
参考文献
1 候筱魁.应用外固定器的并发症及防治.中华骨科杂志，1999，19（3）:189-190.
2 尤元璋，李耀锋，郭氧.提高单侧多功能外固定器稳定性的若干技术措施.骨与关节损伤杂志，1997，12（6）:356-357.
3 杨辉，付海鹰.肱骨干骨折治疗现状.中华矫形外科杂志，2003，11（11）:781-783.
作者单位:271200山东省新泰市人民医院外二科