秋水仙碱诱发横纹肌溶解1例

　　患者，男，74岁。因呕咖啡渣样物伴肌肉酸痛、少尿、吐词不清于2003年6月4日收入本院。患者于6月2日因”痛风性关节炎”复发，自服秋水仙碱（Colchicine，COLC）0.5mg后的半小时左右突然出现上腹部胀痛，随即发作四肢抽搐1次，无意识丧失，持续约5min左右自行缓解。伴恶心、呕吐咖啡渣样物3次约2000ml左右。伴头昏、面色苍白、乏力、全身肌肉酸痛、进行性少尿，无腹泻、尿便失禁，未行特殊诊治。6月3日起吐词不清，伴左侧肢体乏力、无尿。曾于外院行头颅CT检查无异常发现。6月4日8pm收入本院消化内科，9pm转入肾内科。既往:2002年在外院确诊为”痛风性关节炎”。其间曾发作2次，服用COLC1mg/d，3天后症状缓解即停药。今年4月份曾有一过性血清肌酐（Cr）升高史，Cr176mmol/L。有冠心病病史10余年，近来无心绞痛发作，无肝炎、结核、糖尿病、高血压病史。入院时查体:T36.6℃，P106次/min，R22次/min，BP160/70mmHg。一般差，神志尚清。吐词不清，伸舌不能，双眼球结膜充血、水肿，全身皮肤见散点瘀点、瘀斑。双肺呼吸音粗，无干湿罗音。心率106次/min，律齐，无杂音。腹软，肝脾肋下未及肿大，压痛（-）。转科后查体:T36℃，P130次/min，R18次/min，BP150/60mmHg。中度昏迷，颜面苍白、大汗、唇绀，右瞳孔ф5～6mm，左侧ф2mm，左光反射存在，右侧消失。颈软，双肺可闻及散在湿罗音。心率130次/min，律齐，无杂音。腹软，四肢肌张力I级左右。入院后动态监测ECG，未见病理性Q波及ST-T段变化。动脉血气分析pH值7.189，血氧分压（PO 2 ）10.32kPa，二氧化碳分压（PCO 2 ）3.8kPa，血氧饱和度（SaO 2 ）80.6%，剩余碱（BE）-17.5mmol/L，硫酸氢根（HCO 3- ）11mmol/L，二氧化碳结合率（TCO 2 ）11.8mml/L;白细胞计数（WBC）7.4×10 9 /L，中性粒（N）78.4%，红细胞计数（RBC）3.48×10 12 /L，血红蛋白（Hb）98g/L，血小板计数（PCT）63×10 9 /L，肌钙蛋白C（cTnI）阴性，肌红蛋白（Mb）阳性;乳酸脱氢酶（LDH）4600U/L，肌酸激酶（CK）1044U/L，肌酸激酶同工酶（CK-Mb）73U/L;血浆凝血酶原时间（PT）13.9s，国际标准化比值（INR）1.27，活化部分凝活酶时间（APTT）35.1s，凝血酶时间（TT）10.9s，纤维蛋白原（Fg）2.7g/L;酸溶血试验（Ham试验）阴性，头颅MRI右脑大面积梗死，脑疝形成;肌活检示:肌纤维变性液化坏死，见大量Mb沉积。论断:横级肌溶解综合征（Rhabdomyolysis，RM）;多器官功能衰竭（MODS）。立即预行HD治疗，家属未同意，经支持对症纠酸治疗无效，于6月5日凌晨1时告临床死亡。
   
　　讨论:COLC作为临床抗肿瘤、抗痛风药物在我国应用较为普遍，其毒副作用较多，但引起RM较为罕见，国内尚无报道，国外至今仅见5例 ［1］ 。RM是临床急症，病死率高，且在部分地区不易诊断，应根据临床症状、体征、诱因及血清酶加强鉴别，肌肉活检及肾活检并非必要手段 ［2，3］ 。如合并肾功能不全者应早期充分血透治疗 ［4］ 。本例患者应用小剂量、短疗程之COLC即诱发RM及MODS，实为罕见，推测为严重中毒反应，其他报道一般应用COLC时间较长 ［1］ ，其机制尚不明确，有待进一步探讨。但今后在应用COLC时应严格掌握适应证，在老年患者有肝肾功能不全时要禁用，甚或凡有肝、肾功能障碍、骨髓疾患时均禁用 ［5］ 。

　　参考文献
    
　　1 Soto O，Hedley-whyte ET.CASE33-2003-A37-year-old Man-with a History of Alcohol and Drug Abuse and sudden onset of Log weakness.N Engl J Med.2003，349（17）:1656-1663.
   
　　2 Veenstra J，Smit WM，Krediet RT，et al.Relationship between elevated creatine phosphokinase and the clinical spectrum of rhabdomyolysis.Nephrol Dial Transplant，1994，9:637-641.
   
　　3 Mckenzie EC，valberg ST，Godden SM.Effect of dietary strch（fat）and bicarbonate content on exersise respones and serum creatine Kinase ac-tivity in equine recurrent exertional rhabdomyolysis.J Vet Intern Med，2003sep-oct:17（5）:693-701.
   
　　4 张文，陈楠，陈晓农，等.横级肌溶解综合征致急性肾功能衰竭临床分析.中华肾脏病杂志，2002，18:371-372.
   
　　5 叶任高.内科学，第5版.北京:人民卫生出版社，2001，883.
    
　　作者单位:435000武汉大学医学院附属湖北省黄石市中心医院肾内科