1 病例资料
例1:男，30岁。既往有颈椎外伤史半年，因突发左上肢疼痛半小时入院。入院查体:心肺听诊未见异常，颈椎无明显压痛，左上肢上举有牵扯痛，行ECG未见明显异常，按神经痛给予氟美松10mg加入液体静滴，并给予复方丹参注射液20ml加入液体静滴。因疼痛较剧烈给予强痛定100mg肌注止痛及口服止痛药物，经上述处理逐渐缓解。次日查体:心脏听诊闻及频发早搏，再次行ECG示频发室早，部分呈二联律，并见V 1 ～V 3 ST段弓背上抬0.2～0.3mV，见病理性Q波，行酶学检查明显偏高，确诊为急性前间壁心肌梗死，按常规治疗好转出院。
例2:女，62岁。既往曾有“胃病”史，否认
冠心病史，因上腹部胀痛不适3h入院。无反酸、恶心、呕吐及腹泻，此前曾口服一种过期药物3天（具体不详）。门诊查体:BP140/80mmHg，心肺听诊无异常，腹软，上腹轻压痛，肝脾未及，门诊按“急性胃炎，药物反应?”予保护胃黏膜等治疗，给予输液1000ml，输液中病人出现胸闷憋气，行ECG检查示V 1 ～V 5 ST段弓背上抬并见病理性Q波，诊断急性前壁心肌梗死，遂收入院，按心梗常规治疗好转出院。
例3:女，65岁。既往有慢支病史20年，肺心病史5年，因咳喘加重3天伴胸痛2h入院，胸痛位于胸骨下段至上腹部，不伴大汗，入院查体:双肺闻及弥漫性哮鸣音，可闻及湿罗音，肝大，触痛，双下肢轻度水肿，血常规WBC17.8×10 9 /L，N87%，ECG见肺型P波，ST段广泛下移0.1～0.2mV，入院诊断肺冠心，心功能不全，给予吸氧、抗感染、平喘、强心、利尿、扩血管等治疗，病人喘憋无明显好转，持续胸痛，后疑及心梗，行酶学检查示各项指标均明显增高，其中CK-MB高于正常2倍以上，诊断非ST段抬高心肌梗死，应用硝酸酯类及抗血小板抗凝等治疗，病情逐渐好转。
2 误诊分析
2.1 部位不典型 这是造成误诊的主要原因，典型心梗诊断不难，但有些心梗症状不典型如果临床医生经验不足则极易误诊，病例1表现为左上肢疼痛为主，病例2以上腹胀痛为主要表现，缺乏典型胸骨后疼痛特点，加上这2例病人初次接诊均为年轻医生缺乏经验而造成误诊。
2.2 忽视青年人心梗 临床上心梗多见于中老年人，且多有冠心病史，对年轻人心梗认识不足。例1患者只有30岁一般医生不引起重视。现今随着人们生活水平的提高心梗发病率越来越高也越来越年轻化应引起重视。
2.3 ECG认识不足 ECG超早期表现为T波高尖，在没有形成典型的ST段弓背上抬曲线时如缺乏认识则易误诊、漏诊，例1虽已行ECG检查但未引起重视，仔细观察ECG已有心梗超早期T波高尖表现，但因接诊医生认识不足而误诊很是遗憾。另外心内膜下心梗ECG只表现为ST段下移T波倒置缺乏典型心梗演变过程，如临床医生经验不足只考虑到心肌缺血而忽视心梗。
2.4 不重视酶学检查 例3患者有胸骨后疼痛而且持续时间较长，应想到心梗可能，在心电图缺乏典型表现时，应配合酶学检查。该患者如及时行酶学检查则可及时确诊。
经验总结:临床上应多拓宽思路，增加对不典型心梗的认识，除了要重视老年人不典型心梗，也不要忽视了心梗越来越年轻化的趋势，加强对ECG的认识，配合心肌酶谱的检查，有条件最好能做肌钙蛋白定量检查，后者具有很强的特异性，对不典型心梗有特异诊断价值，如无条件，检查CK-MB是最好的替代。
作者单位:264100山东烟台，烟台市牟平区第二人民医院
作者：
罗世江孔庆义 2005-7-15