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【摘要】 目的 以《抗菌药物临床应用指导原则》为指南，随机了解医院门诊抗菌药物的使用情况，为医院进一步加强抗菌药物的管理工作和合理用药提供参考依据。方法 随机抽取湘西州某人民医院2005年1～2月门诊处方，按科室类别进行分类，再挑选出含有抗菌药物的处方，对使用抗菌药物的种类，各类抗菌药物出现的例数与例次，以及联合用药以及抗菌药物的价格分布情况进行统计分析。结果 该院的抗菌药物的使用率为51.87%，所使用的抗菌药物共13大类，计85种；使用率位于前3位的是头孢菌素类、青霉素类以及喹诺酮类；例次率居于前3位的是头孢菌素类、青霉素类以及大环内酯类。所使用的抗菌药物主要有头孢呋辛、头孢克洛、舒他西林、左氧氟沙星、依诺沙星、阿奇霉素、甲硝唑等。结论 该院的抗菌药物使用率为51.87 %，超过国家有关规定；医院使用的抗菌药物种类繁多，品种繁杂；在联合用药的方面，存在着不合理的现象；在价格方面，费用较高。
【关键词】 门诊处方；抗菌药物；使用分析；合理用药
抗菌药物是目前全国各医院临床医疗活动中使用最为广泛的一类药物，其使用的合理性，直接关系到医院医疗质量和患者的康复。随着抗菌药物新品种的不断涌现，不合理使用抗菌药物的现象越来越多，导致新的耐药菌株的不断出现，如不加以重视，则将使医疗效果越来越差。笔者对该医院的2005年1月～2月份的全部门诊处方进行调查分析，了解该院现阶段抗菌药物的使用情况，以期为临床合理使用抗菌药物提供有益的信息。
1 资料与方法
1.1 资料 随机抽取湘西州某人民医院2005年1月～2月门诊处方21380张，调查分析。
1.2 方法 对处方按有无使用抗菌药物、科室类别、抗菌药物的类别、抗菌药物的使用方式以及所使用的抗菌药物的价格分布情况进行统计分析。
2 结果
2.1 抗菌药物的使用率 在调查的处方中使用抗菌药物的处方有11090张，占51.87%。
本次调查中共涉及17个科室，各科室的抗菌药物使用率相差很大，使用率最高的是口腔科，达到79.76%，最低的是创伤骨科，只有4.80%。抗菌药物使用率超过70%的科室有5个，分别是口腔科、五官科、儿科、妇科、产科。
2.2 各科室抗菌药物处方在总的抗菌药物处方中的分布情况 见表1。以内科的处方最多，占18.63%，以创伤骨科最少，占0.29%。
表1 各科室抗菌药物处方在总抗菌药物处方中的分布情况（略）
2.3 抗菌药物的种类 在调查的处方中发现抗菌药物共13类，计85种。分别就抗菌药物的使用例数和例次进行了统计，见表2。使用例数前3位的是头孢菌素类、青霉素类、喹诺酮类。出现例次居于前3位的是头孢菌素类、青霉素类以及大环内酯类，说明大环内酯类抗菌药物在联合用药中出现的多。
表2 抗菌药物的种类及使用例次（略）
2.4 联合用药情况 用药方式按单独用药，二联用药，三联用药，四联用药和五联用药分类，详见表3。
表3 处方联合应用抗菌药物情况（略）
2.5 抗菌药物的价格分布 见表4。
表4 抗菌药物的价格分布情况（略）
其中以价格在51～100元范围的居多，共有3600张，占32.46%。最贵的1张处方来自急诊科，价格是780元，药物为头孢哌酮钠-舒巴坦钠4.0g qd×4，连续注射4天；最便宜的一张处方来自眼科，只有1.22元，药物是四环素眼膏2.5g/支×2支。
3 讨论
3.1 抗菌药物使用率 本次调查发现，该院的抗菌药物使用率为51.87%，与国家卫生部《医院感染管理规范》抗菌药物合理应用（50%）的标准接近，比国内同级医院文献报道低，比该院去年同期抗菌药物的使用调查结果61.9%低，这与我国目前大力宣传抓好抗菌药物合理使用和严密监控以及制订行之有效的规章制度有关。
3.2 所使用的抗菌药物存在的问题 在表2中，发现使用的各类抗菌药物种类繁多达13大类，品种繁杂共有85种。而且，使用率最高的是头孢菌素，出现例数与出现的例次均居于首位，所占比例分别为18.30%和23.26%。因为本类药物抗菌谱广，疗效确切，用药安全，新品种多有关。但这也提示本院抗菌药物的相对合理使用存在问题。本次调查发现，第二.三代的头孢类使用量很高，尤其是第三代，第一代使用的不多。把新药大量应用于临床一线，是不符和临床用药规范的。
3.3 药物价格偏高 表4当中，大部分的处方价格在51～100元之间，费用高。由于该院是一所位于经济欠发达地层区的三级甲等医院，当地经济比较落后，消费水平普遍较低。而在用药方面，则是比较超前，新药用的比较多，新药价格一般都比较高，因此医疗费用偏高。要强调的一点是，要考虑药物经济学价值，在治好病的前提下，选用价格较低的药物，以减轻社会和患者的负担。
3.4 联合用药存在诸多的问题 表3说明了该院联合用药的频率是很高的，比同级医院的文献报道要高，达到31.18%，甚至还出现了四.五联用药。在调查中发现，联合用药一般是在内科、妇科、产科、外科等用的多。联合用药之高，联合种类之多，也反应了在实际存在的一些问题。比如内科的一张五联处方为：头孢拉定、利迈先（克拉霉素）、丽珠强派（乳酸左氧氟沙星）、氯唑西林钠以及甲硝唑。患者为男性，45岁，在泌尿内科就诊。从药物药理上分析，头孢拉定为第一代头孢，抗菌谱较窄，与氯唑西林钠一样，均属于β-内酰胺类抗生素，通过抑制细菌细胞壁形成来杀菌的，但二者均为细菌繁殖期杀菌剂，同作用于青霉素结合蛋白这个靶部位，容易产生拮抗，甚至诱导耐药菌的产生；克拉霉素属于大环内酯类，能抑制细菌的蛋白质的形成来抑制杀灭细菌，一般用做快速抑菌剂。与前者合用，不仅是后者快速抑菌的效果发挥不出来，反而加大了药物的不良反应。而左氧氟沙星属于第四代喹诺酮，吸收好，分布广，活性强，组织渗透性强，抗菌谱包含了前三者抗生素，是治疗尿路感染的有效药物，单独使用就能够达到治疗效果，联合使用后增加了该药物的副作用，如神经系统、肝脏、心脏传导系统等。消化内科，有张这样的处方，氧氟沙星+丽珠得乐，同时服用，岂知后者是多活菌制剂，进入肠道能拮抗外袭菌，纠正菌群失调。而氧氟沙星是强抗菌剂，合用之后，呈现拮抗现象。因此有一些联合用药，不仅出现抗菌谱的重叠，剂量超标，还产生了拮抗。这些均属于不合理用药，不仅造成资源的浪费，还增加了病人的经济负担。应当引起医生和社会的关注。
3.5 用药时间问题 本次调查中，还发现用药时间过长问题， 普遍用药时间是在3～5天，更有好几张处方开了连续10天的抗菌药物。用药时间过长，不仅加大了药物在体内的蓄积，增加药物的副作用，易造成中毒外，还容易造成菌群失调，破坏人体的微生态环境，造成二次感染。
3.6 配伍问题 一些医生对药物间的相互作用认识不足。
3.6.1 药物与药物之间的配伍 比如在呼吸内科的处方中，有好几张这样的处方，喹诺酮类与平喘药合用，如依诺沙星+氨茶碱。而喹诺酮类药物的一个最大特点就是血浆蛋白结合率很高，与茶碱类合用，增加了茶碱类药物的血药浓度，易导致蓄积性中毒。外科中，有二种氨基苷类药物合用，其肾毒性、耳毒性以及神经肌肉阻滞作用增强，很容易引起医疗事故。我们知道，青霉素与庆大霉素配伍，在体外混合时，PG-的β-内酰胺环能使庆大霉素部分失活，降低疗效，因此氨基苷类与β-内酰胺类配合使用时，都应分别溶解，分瓶输注。
3.6.2 药物与溶媒之间的配伍 一些药物的化学稳定性，与其溶解的溶液pH值有很大的关系，在不适宜的pH环境中，药物很容易发生降解而失效。如头孢菌素类与青霉素类，其稳定性与溶液的pH值有很大关系。在酸性（如与维生素溶液配伍）或者碱性环境（NaHCO3溶液）中，该类药物的β-内酰胺环中的羰基容易受到亲核基团的进攻水解开环而失效，其稳定pH为6.8。
3.7 用药时对病人的生理病理条件考虑不足 在儿科中，有医生对一个只有8个月的婴儿使用了较大剂量的妥布霉素，妥布霉素属于氨基糖苷类，其耳毒性相当大的，易造成儿童的听力下降甚至永久性丧失，这与国家卫生部规定6岁以下儿童以及孕妇不能使用该类药物冲突。还有，把喹诺酮类药物用于75岁高龄患者， 该类药物体内代谢主要是在肝脏中进行，90%以上是经肾脏排出体内，而老年患者的机体代谢排泄功能下降，因此药物的半衰期延长，产生蓄积，造成中毒。
3.8 不合理用药原因分析 (1)人的因素：医生是疾病的诊断与治疗者，其个人的专业水平，知识更新能力，责任心以及职业道德均可影响到合理用药，从本次调查的情况来看，该院门诊处方的质量较高，但也存在不少的问题。因此医师的专业学识与职业道德均需进一步提高；药师的职能没有充分发挥。药师在配药审方时没有完全尽到责任，一些明显属重复开药，不合理的联合使用药，药师没有向医生提出建议。这可能与药师本身的临床知识、药学知识不足有关，同时与医师的相互沟通不够也有一定关系。(2)药物因素：一些药物在联合使用时，在体内的代谢过程由于其他药物的影响而发生改变，生成新的代谢产物，产生一些不可预知的毒副作用。而且，联合使用的药物种类越多，产生的不良反应也越多。(3)个体差异：同种药物用于同种疾病的治疗时，表现的效果是有差别的。因为不同的人对同种药耐受程度不一样，因而药物的安全性指标是因人而异的，其用法用量均不能经验化。
3.9 合理用药的几点建议 合理用药是一个非常复杂而重要的课题，抗菌药物的合理使用更是其中的重要组成部分。本文认为通过搞好以下几方面的工作可能会有利于加强合理用药。
（1）严格《抗菌药物临床应用指导原则》，加强行政干预，强化合理用药。
（2 强化合理使用抗菌药物的观念，正确理解合理使用抗菌药物的内涵 合理使用抗菌药物的临床药理概念是指安全有效的使用抗菌药，即在安全的前提下确保疗效，这是使用抗菌药物的基本原则。合理使用抗菌药物需具体病人具体分析，制订个体化治疗方案;切不可模式化或经验用药。笔者认为合理选用与合理用药是合理使用抗菌药物的两个至关重要的问题。
（3）合理选用抗菌药物，严格掌握适应证。抗菌药物的选择可依据抗菌药物的药动学特点，参考其吸收、分布、代谢以及排泄的相关数据。如青霉素类口服易被胃酸破坏而失效，头孢类和氨基苷类 口服吸收差；林可霉素类和喹诺酮类一些品种在骨组织中分布较好，可达较高浓度，用于骨组织的感染；代谢方面，氯霉素在肝脏与葡萄糖醛酸结合而失活，头孢噻肟在体内去乙酰化，与原形药共同存在体内，且代谢物有抗菌活性；红霉素、头孢唑酮、头孢三嗪主要由肝胆系统排出，因此胆汁浓度很高，可用于肝胆系统的严重感染。同时，选择抗菌药物要严格掌握其适应证，凡属于可用可不用者就不用。病毒性感染不用抗生素，尽量避免抗生素的外用。
（4）联合用药要得当。其目的是为了提高疗效，降低毒性，避免抗药性的产生。在有明显的适应证情况下如混合感染，严重感染，抗感染药物难以到达感染部位，抑制产酶细菌的感染，需要较长时间用药，易产生耐药性等都可以考虑联合用药。
（5）掌握药物的不良反应，尽可能的使之降到最低水平。常见的抗菌药物的不良反应有：神经毒性反应，氨基苷类对第八对脑神经的伤害，引起耳鸣，眩晕，耳聋；大剂量的PG可致神经肌肉阻滞，表现为呼吸抑制。造血系统毒性反应，氯霉素可引起再障；氨苄青霉素、链霉素等可引起粒细胞缺乏症；庆大霉素、先锋Ⅳ等可引起白细胞减少。头孢类和妥布霉素等可使转氨酶升高。了解了常见抗菌药物的不良反应，为选择和合理使用抗菌药物起到重要的参考作用。
（6）老药新用。新药由于其疗效高，抗菌谱广，毒副作用低的特点，受到患者与医生的欢迎，被广泛使用。但是，也不能忽视一些好的老药，好的老药一般是疗效确切，价格低廉，副作用一般较低，用药安全，抗菌谱比新药要窄，对敏感菌还是有效的，同时不会造成菌群失调，还可以减轻患者负担。
（7）医院领导重视，加强宏观控制，制订相关管理条例。 加强微观管理，督促落实各项制度的落实。通过定期的调查医院抗菌药物使用情况，指出存在的问题，提出改进意见，建立信息反馈机制。 加强对专业人员的在职再教育，提高医生与药师的专业水平和职业道德。
药物的疗效不仅取决于其本身的质量，还与用药的方法等诸多因素有关。一个质量合格的药品在使用过程中能否安全有效，这不得不引起药品监督管理部门及有关部门的重视。
(编辑：石 岚)
作者单位： 416000 湖南吉首，湘西自治州药品检验所