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【摘要】 目的 探索腹腔镜全直肠系膜切除（TME）低位、超低位前切除治疗低位直肠癌的可行性。方法 按TME原则、用双钉合术（DST），在腹腔镜下对16例低位直肠癌患者实施TME、DST低位、超低位结肠-肛管吻合术。结果 手术时间110～210min，平均145min；术中出血15～80ml，平均35ml；术后1～2天恢复胃肠功能并下床活动，住院时间6～15天，平均9天。16例患者手术顺利。术后疼痛剂应用6例，1例尿潴留外，其余患者未见术中及术后并发症。结论 腹腔镜TME、低位、超低位吻合术治疗低位直肠癌，创伤小、保肛率高、术后疼痛轻、恢复快，是极具应用前景的微创技术。
【关键词】 直肠肿瘤；肠系膜；微创外科
【Abstract】 Objective To assess the feasibility of laparoscopic total mesorectal excision（TME） for low or ultralow anterior resection or rectal cancer.Methods Excision of the mesorectum and low（ultralow）colo-anal anastomoses were performed laparoscopically in 16 patients with low rectal cancer based on the concept of TME and double stapling technique（DST）.Results 16 operations with TME and DST were performed in a totally laparoscopic manner，and only one was converted to open procedure because of dysfunction of coagulation.The operative time was 145 min（110～210min）and the operative blood loss 35ml（15～80ml）.The time for bowel function recovery and post-operatively dietary intake was 1～2 days.Twenty patients received postoperative analgesics．Average hospital stay was 9 days（6～15days）．Complications were observed in only 6 of the 62 patients，one had suffered from urinary retention and the other，anastomotic leakage.Conclusion Totally laparoscopic excision of the mesorectum for low or ultralow aterior resection of rectal cancer is a minimally invasive technique with sphincter preservation，as well as postoperative pain，rapid recovery.
【Key words】 rectal neoplasms;mesentery;minimally invasive surgery
直肠癌占消化道恶性肿瘤第二位，低位直肠癌又占直肠癌的75％，后者的手术治疗存在永久性改道造口、较高的局部复发率、术后不同程度的性功能和泌尿功能障碍以及会阴部瘢痕形成等问题。近20年来，全直肠系膜切除（total mesorectal excision，TME）在临床的成功应用，使下段盲肠癌的保肛率明显提高而局部复发率下降［1，2］；Hartley等［3］，报道了用腹腔镜TME治疗直肠癌21例。我们应用腹腔镜对16例低位直肠癌患者实施TME低位、超低位前切除术，以探索腹腔镜TME低位、超低位、结肠—肛管吻合术的可行性，为进一步客观评估腹腔镜手术治疗低位直肠癌的近远期疗效奠定基础。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组患者16例，男11例，女5例，年龄39～76岁，平均年龄47岁。肿瘤距齿状线1．5～8．0cm，其中1．5～3．0cm 3例，3.0～5.0cm 8例，5.0～8.0cm 5例；侵入肠壁1/4～1周；Duke’s分期，A期3例，B期4例，C1期6例，C2期2例，D期1例。病理类型：直肠中分化腺癌8例，中至高分化腺癌5例，低分化腺癌3例。下腹部手术患者3例。
1.2 手术方法 （1）麻醉及体位，手术前准备同常规开腹手术，16例均采用全麻醉，最头低足高截石位。建立人工气腹，压力12～14mmHg。分别于脐部置lcm操作孔共3个。（2）手术过程：用25°或30°腹腔镜经脐部入腹常规探查，明确腹内脏器有无明显转移及腹腔种植，是否侵及浆膜；可结合术中纤维结肠镜进一步明确肿瘤所在部位，排除直肠、结肠多原发癌。术中严格遵循无瘤技术及离心原则，尽量避免牵拉恶性肿瘤，防止在恶性肿瘤平面撕破静脉。用超声止血刀进行腹腔内腹膜、筋膜、腹膜后间隙结缔组织、小血管的锐解剖、切割和分离。切开乙状结肠韧带、降结肠左侧腹膜、直肠侧方及前方腹膜；分离乙状结肠系膜根部及直肠周围疏松结缔组织间隙，保护双侧输尿管，用棉带将肠系膜下血管连同肿瘤近端8～10cm肠管一并结扎，而后解剖清扫肠系膜下血管周围脂肪和淋巴结，以切割缝合器或钛夹高位断离肠系膜卜血管。在直视下沿盆筋膜脏、壁二层之间的疏松结缔组织间隙锐性分离，保持直肠系膜光滑外表面的完整性，避免损伤盆筋膜壁层，并保留自主神经丛；直肠远端预切部应见纵肌层“裸化”，对低位大癌肿宜采用肛内指引法“裸化”；然后用切割缝合器于肿瘤下缘2.5～5.0cm处断离直肠。直肠系膜的切除范围，应超过直肠断离部2～3cm。盆侧壁应达到“肌化”状，仅留壁层盆筋膜覆盖；后方应沿骶前间隙分离并超过尾骨尖；剪开直肠骶骨筋膜、肛尾韧带、部分耻骨尾骨肌，断离直肠系膜于远端肛尾附着处，完全切除直肠系膜，保留肛门内外括约肌复合体，远端应清晰显示壁层盆筋膜覆盖的肛提肌。延长左麦氏点穿刺孔切口至3.5cm左右，作为肿瘤取出孔。对经济困难、直肠肥厚，1～2把腔内切割缝合器难以闭合者，则将此孔选在耻骨上，并由此孔放入1把开腹手术闭合器行远端直肠断离闭合。经肿瘤取出切口放入套状消毒塑料袋保护切口、隔离肿瘤，经套内取出肿瘤及近端结肠；切除肿瘤上缘肠管8～10cm，由近端结肠置入吻合器钉座，荷包缝合还纳腹腔；缝合切口，重建气腹。在腹腔镜真视下经肛门放入29～30号吻合器，穿刺锥经直肠远端闭合线中点刺入，对合并拧紧钉仓，击发吻合器后小心拉出吻合器仔细检查吻合是否完整满意，完成低位超低位盆内端-端吻合。经右麦氏点穿刺放入lOmm乳胶管置于盆腔吻合口侧方和后方。肿瘤侵犯浆膜者，用5-Fu 0.5～1.0g经乳胶管注入和稀释后冲洗伤口。
2 结果
16例患者手术均获成功。手术时间110～210min，平均145min；手术出血15～80ml，平均35ml。低位前切除患者7例，超低位切除患者3例。结肠肛管吻合器5例。16例患者术后恢复顺利，术后1～2天恢复胃肠道功能并下床活动，住院时间7～14天，平均9天。术后切缘病检未见癌细胞。尿潴留1例，经对症治疗5天后排尿功能逐渐恢复，余无术中及术后并发症。
3 讨论
3.1 低位直肠癌切除与TME 在全世界大多数国家和地区，TME正被愈来愈多的学者所接受。
直肠周围脂肪与盆壁之间存在着盆筋膜脏壁二层构成的间隙，其间为疏松组织，脏层筋膜包绕直肠周围脂肪、血管、淋巴管和淋巴结，构成了所谓的直肠系膜。TME即是在直视下沿此间隙锐性解剖，切除直肠及其系膜，这样既能保证将直肠后间隙的脂肪及淋巴血管和淋巴结的完整切除，又尽可能保留神经丛，显著提高了手术的效果和患者的生活质量。资料TME手术的局部复发率明显下降，单纯手术治疗的患者直肠癌的平均局部复发率为18.5%，而TME手术的局部复发率为5.0%～7.1%［2，4］，直肠癌TME在临床的成功经验为低位直肠癌TME手术的微创化奠定了基础。
3.2 腹腔镜低位直肠癌TME及双钉合技术（DST）的可行性 本组低位直肠癌TME均在腹腔镜下完成，并以DST实现保肛、低位和超低位吻合，该术式的实施是建立在近年大量临床开腹TME和DST超低位吻合的基础之上。临床资料表明，传统MILES手术正逐渐被低位和超低位吻合术取代，距肛缘5～6cm以上的下段直肠癌可获得保肛根治性切除。这取决于3个因素：（1）TME概念的提出并成功运用于临床；（2）直肠癌局部病理改变的新认识，即Dukes’A、B期，或直径<3cm的肿瘤癌细胞向远侧壁内的浸润或逆向扩散一般不超过2cm，超过2cm的不足3%［4］；（3）DST的应用，DST即双钉合技术，即用切割闭合器断离肿瘤远端肠管，用吻合器完成肿瘤切除后近远端肠管吻合。笔者体会到，在掌握开腹TME和DST技能后，腹腔镜中下段直肠癌TME、DST盆内吻合的实施是可行的。此外，与开腹TME比较腹腔镜下尚具有特异优势：（1）对盆筋膜脏壁二层之间疏松组织间隙的判断和入路的选择更为准确；（2）腹腔镜可抵达狭窄的小骨盆并放大局部视野，对盆腔植物神经丛的识别和保护作用更确切；（3）超声止血刀的应用，能以锐性解剖和极少的出血，沿盆筋膜间隙更完整地切除含脏层盆筋膜的直肠系膜。
3.3 腹腔镜低位直肠TME的原则 腹腔镜下的低位直肠癌切除及吻合术应遵循以下原则：（1）癌肿近远端肠管切除应有足够的长度，肿瘤下缘长段切除应在2.5cm以上；系膜切除范围应超越受累肠管的淋巴引流区域，即完整地切除直肠系膜及其内的脂肪、血管、淋巴管和淋巴结。（2）减轻对系膜组织的碾锉，精确地直视下操作，减少淋巴细胞膜的破损，而且系膜的切缘在超声刀的切割后会使一定范围的细胞脱水、坏死，可以杀死可能存在的癌细胞，这都有利于减少局部肿瘤的复发。（3）手术操作的无瘤技术，昼避免牵拉恶性肿瘤，用棉带将肠系膜下血管连同肿瘤近端8～10cm肠管一并结扎，高位断离肠系膜下血管，防止肿瘤细胞沿静脉回流扩散转移。（4）切口与肠管的隔离技术和预防切口种植的措施，以套状消毒塑料袋保护切口，再于套内牵引出病变肠管，防止大肿块强行通过无保护的腹壁小切口。
大量关于对比开腹与腹腔镜结直肠切除术治疗直肠癌的临床研究表明，两种手术差异无显著性，腹腔镜组淋巴结清扫数还往往多于开腹组［3］。笔者认为只要手术者严格执行TME操作和无瘤原则，腹腔镜手术一样可以达到根治标准和防止切口复发。
3.4 腹腔镜低位直肠癌TME及DST的技术特点 腹腔镜下TME及DST技术沿盆筋膜脏层和壁层间隙内进行锐性解剖是难点；手术者应具备直肠癌开腹手术TME经验、DST技术以及熟练的腹腔镜盆腔手术操作技能，这是腹腔镜直肠癌TME、DST成功、防止术中输尿管、肠管及血管损伤以及术后吻合口漏发生的关键。腹腔镜通过电视屏幕显像，使之能清晰地在狭窄的盆腔内沿筋膜间隙操作；然而，也有其局限需适应调整：（1）长时间的局部放大图像和缺乏手的直接感触，常使操作者失去对最佳宏观进程的把握，故扶镜助手应随时显示宏观视野；（2）较大的癌肿、肥厚的系膜常占据狭窄盆腔的大部空间，要求扶镜助手充分应用25°-30°镜的原理，随时调整手术操作点至最佳位，扶镜助手的技能直接影响手术进程；（3）深入到小骨盆后的操作常因狭窄和缝隙视野需勤调腹腔镜角度，烟雾不散和烟气雾镜需及时退镜散雾，手术者及其助手要经受住时间和耐性的考验。
腹腔镜DST的技术处理2个环节应重视：（1）DST远端吻合部肠管的“裸化”，我们将开腹DST的吻合部肛内指引“肠管裸化”技术应用于此，彻底清除了吻合部远端直肠系膜及周围的脂肪和淋巴组织，获得了良好效果；可在镜下360°清晰显示远端吻合部肠管的纵行肌壁，若达此效果，低位常用1把、超低位1～2把腔内切割缝合器多能完成直肠远端的断离闭合。（2）DST直肠远闭合端吻合器穿刺锥的刺出点，应选在闭合线的中点，较大的偏移可致吻合部缺血发生肠漏。上述环节对于防止腹腔镜下分破吻合部直肠壁、减少断离吻合部切割闭合器的用量、预防吻合口漏的发生以及降低吻合口肿瘤复发率方面有重要意义。
腹腔镜和开腹TME、DST操作技能与疗效的关系应当深入探讨，腹腔镜TME、DST治疗直肠癌的远期疗效有待累积大量病例及随访资料评估。
【参考文献】
1 Kapitein T，van De Velde CJ．European trials with total mesorectal excision．Semin Surg Oncol，2000，19：350-357．
2 Killingbakc M，Barron P，Dent OF．Local recurrence after curative resection Of cancer Of rectum without total mesorectal excision．Dis Colon Rectum，2001，44：437-486.
3 Hartley JE，Mehigan BJ，Qureshi AE，et al．Total mesorectal excision：assessment Of the laparoscopic approach．Dis Colon Rectum，2001，44：315-321.
4 McCall JL，Cox MR，Wattchow DA．Analysis Of local recurrence rates after surgery alone for rectal cancer．Int J Colorectal Dis，1995，10：126-132．
作者单位： 150056 黑龙江哈尔滨，黑龙江省医院道外分院
（编辑：齐 永）