热射病（横纹肌溶解）致急性肾衰竭的2例救治体会

    重症热射病, 病死亡高达10%～50%，易合并横纹肌溶解等多器官功能损伤。横纹肌溶解综合征（rhabdom yolysis，RM）是指一系列影响横纹肌细胞膜、膜通道及其能量供应的横纹肌损伤，使细胞膜完整性改变，细胞内容物漏出，包括肌红蛋白（Mb）、肌酸磷酸激酶（CPK）等酶类，离子和小分子毒性物质，常因代谢紊乱及急性肾功能肾衰竭（ARF）威胁病人生命，RM患者约有20%～30%发生急性肾衰。过去对它认识不足，随着诊断水平的提高，救治水平亦提高。我院收治2例救治成功，报告如下。

    1  临床资料

    11  一般情况  患者均为青年男性。2005年中俄军事演习期间，在雨后气温375℃高温下，全负荷5km越野赛训练，一名刚到终点，突然昏倒;另一名离终点50m左右昏倒，先后出现意识障碍,表现为谵妄、昏睡、昏迷和抽搐，休克、肌痉挛、恶心、呕吐、水电酸碱紊乱。经医疗所补液、升压等对症救治后急送医院。查体：体温40℃，患者呈浅昏迷状态，压眶上神经有反应，全身肌肉变硬，特别是四肢肌肉呈板状。立即降温、升压, 1例因呼吸衰竭马上呼吸机辅助呼吸，逐渐出现脑水肿、肺、肾、肝、ARDS、DIC及血液循环多器官功能障碍。院领导非常重视，成立了抢救小组，抢救、恢复治疗2个月，痊愈出院。出院后随访多次，各项指标均正常，无任何后遗症，已参加正常训练。

    12  实验室检查  WBC 139×109/L,中性809%， 血小板149万降为6万，血红蛋白142g降为108g，凝血酶原时间＞60s，APTT＞60s，凝血酶594s，血浆纤维蛋白原11g/L；尿蛋白（++++），潜血（+++），无红细胞；尿素氮1474mmol/L，Cr299μmol/L，尿酸600mmol/L，钾307mmol/L，二氧化碳结合力12mmol/L，γ羟丁酸脱氢酶2024u/L，乳酸脱氢酶2027u/L，CPK高达10108u/L，D-DM 31mg/L，肌红蛋白3000ｎg/ml，肌钙蛋白＜001ｎg/ml，尿肌红蛋白9567ｎg/ml，天冬氨酸氨基转移酶853u/L。三P试验阴性；总胆红素224mg/dl，直接胆红素182mg/dl。痰、血培养出肺炎克雷伯杆菌。痰培养出醋酸钙鲍曼复不动杆菌。痰分泌物及尿查到霉菌孢子。

    13  临床诊断  (1)热射病;(2)横纹肌溶解综合征;(3)ARDS;(4)脑水肿;(5)急性肾功能衰竭;(6)肝衰竭;(7)菌血症;(8)DIC。

    1．4  治疗方案  大量补液＞5000ml/d水化疗法， 维持水电解质酸碱平衡和碱化尿液，及时行CRRT超滤、血浆置换、吸附等血液净化治疗；及早行呼吸机；营养支持治疗。必要时肌肉切开减压术。

    1.5  RM诊断依据  (1) 有肌红蛋白尿病因；(2) 尿呈酱油色或棕红色经显微镜检查未见红细胞而潜血试验阳性；(3) 血清肌酸磷酸激酶（CPK）峰值升高至正常值5倍以上，或＞10000u/L；(4) 急性肾衰的诊断成立并常并发高钾血症、高磷血症或低钙血症或高尿酸血症。

       2  结果

    21  病因  2例均为热射病所致横纹肌溶解综合征、多器官功能障碍。

    22  尿量和肾功能  少尿＜400ml，无尿、少尿期4天。存在高分解代谢，每日尿素氮（BUN）升高＞143mmol/L，肌酐（Cr）升高＞177μmol/L。

    23  治疗结果  经积极的水化、碱化尿液、活血化瘀、抗凝、抗感染治疗，营养支持治疗，及时的上呼吸机辅助呼吸，及时的血液净化治疗（透析滤过、血浆置换、免疫吸附等）综合治疗，患者的脑、肺、肾、肝、ARDS、DIC、菌血症等多器官功能障碍完全治愈恢复正常，经随访，已参加正常工作训练，无任何后遗症。

    3  讨论

    随着全球气温的升高，中暑所致的损害越来越受到大家的重视，重度中暑易引起横纹肌溶解综合征。高热对细胞膜和细胞膜内部的直接损伤，高热本身可使机体的结构蛋白和功能蛋白发生热变性，改变细胞膜性结构的流动性，损伤线粒体，造成组织细胞的广泛损伤，突出表现为CPK、LDH及其他转氨酶升高，也可由肌肉代谢紊乱、肌肉创伤、缺氧、炎症及各种中毒，长时间的痉挛抽搐等原因造成。在急性期表现为肌肉水肿无力，并有严重的肌肉疼痛，严重发生肌肉坏死。肌肉损伤能引起肌红蛋白尿，骨筋膜室综合征、低钙血症、低蛋白血症、尿酸过多、血钾升高、血磷酸盐过多、和弥漫性血管内凝血等。Mb-CPK、LDH等能导致急性肾小管坏死，早期诊断治疗可预防急性肾功能衰竭，或挽救不可逆性肌肉的丧失。

    Veensiya报道：RM引起ARF发生率高达51%，且50%的患者入院时无肌肉损伤的症状，病死率32%。RM-ARF的发生率约占同期ARF的5%～10%。

    血Mb半衰期短，肾功能衰竭时Mb大量潴留，而尿Mb排泄受肾小球滤过率、尿量和蛋白结合率影响，故其敏感性不高，血CPK半衰期长达15天，能正确反映肌肉损伤情况，诊断RM较血尿更敏感。当血CPK峰值＞1000u/L或超过正常值5倍以上可考虑诊断，且＞6000u～10000u/L时易并发ARF。

    经本组救治体会到：（1）RM-ARF系高分解代谢型急性肾衰，早期可行肌肉切开减压术，这样可以减轻肌肉受压，减少肌肉代谢分解肌红蛋白，从而减轻肾脏负担。本组患者及早行超滤治疗，未行肌肉切开减压术，是否与超滤有关避免肌肉切开，需进一步探讨。（2）患者在血滤保护下，早期用碳酸氢钠碱化尿液，使Mb不易沉淀于肾小管。用生理盐水和胶体液扩充血容量，早期血液净化和加强营养，支持改善预后，提高生存率。（3）防范ARDS的发生，严密检测血气指标，如血氧饱和度下降，应及时行氧疗，控制入液量，积极治疗原发病。可短期大量应用糖皮质激素及解痉药物，注意以上几点，可降低死亡率。

    （致谢:解放军总院、军区总医院有关专家亲临医院指导。）

  　作者单位：261021 山东潍坊，解放军第89医院肾内科

　  (编辑：邓  锋)