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我市120急救中心自2003年2月～2006年6月共接诊转送有机磷农药中毒病人34例。院前对患者采取的急救措施是否得当，用药是否及时准确，对于患者到医院后的进一步治疗及患者的预后有重大的影响。现总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 34例中，男16例，女18例；年龄19～65岁，平均45岁。农民27例，其他7例。其中消化道中毒30例，皮肤吸收和呼吸道中毒4例。 有机磷农药品种有：敌敌畏、乐果、1605、1059、毒鼠磷等。
1.2 接诊距中毒时间 30min内21例，60min内8例，120min内5例。
1.3 临床表现 以毒蕈碱样表现(M样症状),恶心、呕吐、腹痛、多汗为主要表现，个别患者出现肺水肿表现，流涎占21例。神经系统表现为头昏、头晕，重症患者可出现昏迷、疲乏占30例。烟碱样表现（N样症状），肌肉颤动、痉挛3例。
1.4 中毒程度 由于缺少胆碱酯酶活力的测定，仅以临床症状分为：轻度（以M样症状为主）20例，中度（M样+N样症状）11例，重度（除M样、N样症状外，并有肺水肿、抽搐、脑水肿、昏迷等）3例［1］。
1.5 抢救措施 详细询问病史，一旦确诊后，第一时间洗胃，清洁皮肤，阻断毒源，同时使用阿托品、解磷定，积极预防和治疗肺水肿、呼吸衰竭等并发症。
2 结果
抢救后送至医院无1例死亡。
3 讨论
3.1 彻底阻断毒源
3.1.1 及时彻底洗胃 口服中毒者，清洁洗胃阻断毒源是极其重要的一环，所有病例不论接诊时距服药有多久、病情轻重，在病情允许的情况下，均采取胃管洗胃法，先抽尽胃内容物，再灌液清洗，中重度患者必须反复洗胃。洗胃液要选择得当，我们一般就地取材，用清水， 因敌百虫遇碱后可转化为毒性更强的敌敌畏，1605、1059等农药中毒，忌用氧化剂洗胃，而高锰酸钾使农药氧化成对氧磷，进而毒性加强，不明原因中毒者，应以清水为宜，不能盲目大量持续洗胃，以免引起低渗性脑水肿，中、重度必须边治疗边洗胃。洗胃过程中，严密观察病人血压、呼吸、心率，注意合并症的发生，以免延误治疗。
3.1.2 清洗皮肤 凡皮肤接触中毒者，立即脱离中毒现场，立即脱去污染的衣服，用肥皂水或碱性溶液（敌百虫除外）洗净皮肤，更换衣服，眼部受污染时用生理盐水或碳酸氢钠溶液冲洗。
3.2 阿托品的应用 阿托品是胆碱能神经抑制剂，可拮抗毒蕈样症状，与抢救成功关系紧密。使用原则是早期、足量、反复，应持续和迅速阿托品化：（1）早期：诊断一经确立，立即开始阿托品治疗，不可因忙于洗胃而顾此失彼，立即肌注，建立通道，再行静注。（2）足量：根据病情而定，一般轻症者首次阿托品2～4mg，中度中毒者5～10mg,重度中毒者10～20mg，阿托品化后逐渐减量。（3）反复：阿托品作用短暂，静注后1～4min即可出现作用，至8min达高峰，肌注后2～3h，故需重复给药。（4）维持中毒患者抢救成功后，不应立即停药，也不应减量过快，持续用药3～7天或更长，特别是对重度和乐果、甲胺磷中毒延长用药时间，防止反跳。在我们接诊时以前3类为主。
3.3 掌握好阿托品化及其中毒指征 阿托品虽是抢救有机磷中毒的关键药物，但若掌握不好阿托品及中毒指征，就很难发挥阿托品的威力。快速阿托品化能缩短病程，部分病人由昏迷转为清醒。我们在临床上观察到阿托品足量越快预后越好，否则预后不佳。阿托品化的指征为：（1）瞳孔扩大而不再缩小；（2）颜面潮红、皮肤干燥；（3）腺体分泌减少，口干、汗少、流涎消失，肺部罗音减少；（4）心率加快；（5）意识障碍减轻以至苏醒，在临床中应进行综合判断，不能用1～2个指标以概括一切，我们体会到第5点是判断阿托品足量的重要的指征，我们曾发现有些患者在用阿托品治疗过程中，瞳孔对其失去敏感性，所以瞳孔大小不是决定因素。阿托品中毒指征：（1）经抢救神志清楚，继续用阿托品后神志不清；（2）阿托品未减量或未延长给药时间而症状加重；（3）停用阿托品原症状改善；（4）超高热、尿潴留、高度腹胀。出现以上情况，应酌情减量延时或停药，对症处理。
3.4 胆碱酯酶复能剂的使用 我们的体会是早用，并且有针对性使用疗效好。由于胆碱酯酶复能剂对解除烟碱样毒作用明显，但对各种有机磷农药中毒的疗效并不完全相同。氯磷定和碘解磷定对内吸磷、甲胺磷、甲拌磷疗效好，对敌百虫、敌敌畏疗效差，对乐果的疗效则可疑，所以应有所选择。由于对已老化的胆碱酯酶无复能作用，所以要早期使用。特别注意大量快速注射胆碱酯酶复能剂时，也会引起眩晕、视力模糊、复视、全身麻木，甚至室性早搏等，应注意恰当的速度。
总之，院前抢救有机磷农药中毒，阻断毒源是关键，用药早、准、足是要点，把握好可明显提高生存率。
【参考文献】
1 叶任高，陆再英.内科学.北京:人民卫生出版社,2004,961.
作者单位： 223001 江苏淮安，淮安市急救中心
(编辑：若 木)