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【摘要】 目的 研究小肝癌(SHCC) 在多层螺旋CT（MSCT）三期薄层增强扫描的表现对于小肝癌诊断的价值。方法 研究分析46例患者CT图像。扫描参数为：重建层厚3mm，螺距1.3；碘海醇注射速率3ml/s，总量1.5ml/kg，高压注射器单相注射；增强三期扫描，动脉期、门脉期和平衡期分别于注射造影剂后30s、70s 和3min 开始扫描,观察SHCC 在各期的强化方式,统计各期的检出率。结果 手术病理发现51个病灶,动脉期、门脉期和平衡期的检出率分别为90.2%（46/51）、86.3%（44/51）和94.1%（48/51)。动脉期和平衡期的敏感性高于门脉期。结论 SHCC在MSCT多期增强扫描表现形式复杂,但大多数具有典型表现；认真分析多层螺旋CT多期图像可以提高病灶的检出率和诊断的准确率。
【关键词】 肝细胞癌；体层摄影术；X 线计算机；诊断
提高肝癌的早期检出率并及时治疗是提高肝癌患者生存期的关键, 而提高肝癌的早期检出率的关键是提高小肝癌(small hepatocellular carcinoma,SHCC) 或微小肝癌的检出率。由于多数小肝癌处于亚临床期，患者无明显的临床症状，所以影像学检查在SHCC 的检出和定性中起着重要作用。多层螺旋CT(multiple-slice spiral CT,MSCT)可在一次注射造影剂的情况下完成全肝动脉、门脉和平衡期扫描,动态观察肿瘤的增强特点,有助于SHCC 的检出和定性,本研究的目的是分析SHCC 在各期的增强特点，以期提高MSCT诊断SHCC 的敏感性和特异性。
1 资料与方法
1.1 一般资料 搜集46例2003年1月～2006年6月患者，男33例，女13例，年龄30～70岁；经手术或活检证实共计51个病灶，直径均≤3cm。
1.2 检查方法 所用设备为使用SIEMENS公司的SOMATOM VOLUME ZOOM型多层螺旋CT，扫描条件为120kV，260mA ，重建层厚3mm，螺距1.3，扫描时间0.5s,全肝扫描约6～9s。检查前病人常规禁食6h以上，扫描前30min口服饮用水1000ml充盈肠道。使用非离子型造影剂碘海醇注射速率3ml/s，高压注射器单相注射1.5ml/kg；于注射开始后30s、70s、3min分别进行动脉期、门脉期和平衡期扫描。
1.3 图像分析 由3位有经验的诊断医师独立进行判断,以两位以上肯定或否定为标准。记录病变大小,数目,强化类型(高、等、低密度)。按平扫-动脉期-门静脉期-平衡期顺序观察图像。
1.4 统计学处理 使用SAS6.2统计软件，采用χ2检验和Fisher确切概率法的方法评价动脉期、门静脉期及平衡期对小肝癌的检出率差异有无显著性。P＜0.05为差异有显著性。
2 结果
46例患者经病理证实有51个病灶，其中1例患者肝内有两个病灶，仅检出1个病灶。CT多期强化扫描联合共检出病灶50个。各扫描时相检出率如下。
2.1 平扫检出病灶 28个(54.9%，28/51)，其中26个为低密度，2个因伴脂肪肝而呈高密度。病灶边界清楚(9个)或不清楚(19个)，密度均匀。
2.2 肝动脉期检出病灶 46个(90.2%，46/51)，均匀强化呈高密度者33个，不均匀者6个，而有4个病灶呈等密度，3个呈低密度。其中边缘清楚者27个，边缘不清者19个。
2.3 门脉期检出病灶 44个(86.3%，44/51)，其中34个为低密度，边界清楚者22个，边界不清者9个，其中7个病灶可见到包膜强化呈环形高密度带。另有3个病灶因伴有脂肪肝呈略高密度，边界不清楚。有7个病灶为等密度而未能发现。
2.4 平衡期扫描检出病灶 48个(94.1%，48/51)，47个为低密度，边界清楚者31个，边界不清者16个，其中5个病灶可见到包膜，4个为环形高密度影，另7个为不完整的低密度带。3个病灶为等密度而未能检出。
2.5 3期扫描的检出率 肝动脉期: 90.2%，门脉期: 86.3%，平衡期: 94.1%。肝动脉期扫描中有5个病灶未能检出，其中4个在门脉期和平衡期扫描呈相对低密度，另一个各期均未能检出，由MR增强扫描和手术证实。门脉期扫描未能检出的病灶有7个，而其中5个肝动脉期高密度检出，平衡期检出2个。平衡期扫描检出阴性者3个，而肝动脉期和门脉期均检出1个。在病灶检出方面，各期检出率两两比较：肝动脉期和门脉期比较，χ2＝0.38，P＝0.54；肝动脉期和平衡期比较（Fisher确切概率法），P＝0.72；平衡期与门静脉期χ2＝1.77，P＝0.18；两两比较差异均无显著性。
虽然三者之间比较差异无显著性，但各时相的相互补充却有很重要得意义。比如：动脉期4个呈等密度的病变，有3个在门脉期和平衡期呈相对低密度。门脉期的7个等密度灶中有4个在平衡期变为低密度且边界清楚。仅有1个病灶在门脉期呈低密度而平衡期为等密度。如果没有平衡期的补充扫描，则这4个病灶的定性有一定难度。通过χ2检验笔者发现门静脉期检出率明显小于各时相综合评价的检出率（χ2＝4.88，P＝0.03）。SHCC不同大小的结节在各时相的检出见表1。 表１ SHCC 不同大小肝癌结节在动脉、门脉及平衡期的检出率
3 讨论
体积小的肝癌（HCC）多具有早期肿瘤的基本生物学特征，是临床提高HCC手术疗效最直接、最有效的途径。以往临床上多以瘤体直径5cm作为肝癌体积的临界标准。但此后有研究发现，人体HCC在瘤体直径近3cm时，是DNA倍体开始从二倍体向异倍体发生转变、生物学行为开始从早期相对良性状态向演进期明显恶性状态转变的重要时期，由此提出以瘤体直径小于3cm作为小肝癌的体积标准更具科学性和客观性。汤钊猷的一组病例资料显示，小肝癌组手术切除率高达93.16 %，小肝癌手术切除五年生存率达到64.8% ［1］。
目前影像学对小肝癌检出率及诊断正确率有明显的提高，但选择不同的方法其敏感性及特异性存在差异。随着螺旋CT多期动态增强扫描的广泛应用，经螺旋CT检出的小肝细胞癌（简称SHCC）日益增加，CT表现也更加多样，CT定性诊断的难度也随之增高。多数学者认为小肝细胞癌的血供主要来自肝动脉。但SHCC在其形成和增长的过程中血供形式可出现不同的动态变化，这就造成了SHCC在螺旋CT多期动态增强扫描的多样性。从理论上讲，典型的小肝癌平扫应表现为低或等密度，动脉期表现为高密度强化或环形强化，与周围肝实质有明显的密度差异；而门脉期正常的肝组织明显强化，肿瘤强化减弱，呈相对低密度［2］；平衡期为低密度。少数不典型病例也可表现为动脉期病灶为等或低密度，其他时相均为低密度。动脉期、门脉期时相的把握是诊断小肝癌的关键；尤其是动脉期有强化对于SHCC的定性诊断非常重要。这里既包括动脉期成相对高密度的病灶，也包括平扫为低密度而动脉期为等密度的病灶。动脉期结合门脉期和平衡期可以显著提高SHCC 的诊断率。
近年来有报道［3～5］采用动脉期、门脉期和平衡期3期扫描以比较3期在肝细胞性肝癌检出方面的价值，肝动脉期的病灶检出率最高，而门脉期和平衡期扫描之间无差异。本研究结果肝动脉期、门脉期和平衡期分别两两比较均无统计学差异。本组51个病灶动脉期、门脉期和平衡期的检出率分别为90.2%、86.3%和94.1%。其中门静脉期检出率稍低，但无统计学差异，这可能与多层螺旋CT机的应用不断发展，扫描技术条件的不断优化以及扫描时间窗的合理选择有很大关系。门脉期扫描理论上讲肝实质强化明显而肝癌病灶密度下降呈低密度，两者有密度差异，病灶也易于检出，但实际工作中门脉期扫描的病灶检出率较低，本研究中检出率为86.3%，究其原因可能有以下几点：（1）部分血管丰富、造影剂在其内“快进快出”的SHCC密度的下降与肝实质强化上升段出现交叉成等密度，从而使病灶被掩盖；笔者认为门脉期扫描应在70s，只有这样才能保证肝脏门静脉系统得到清楚显示，肝实质充分强化，又能使大部分SHCC因造影剂退出而变为低密度，有利于病灶的检出和定性；(2)肝癌患者绝大多数伴有肝硬化，肝脏血流动力学发生变化使肝实质的强化受到影响，病灶和肝实质之间的密度差异变小而呈等密度；(3)SHCC肝动脉血供和门脉血供都比较丰富，临床上大多数瘤灶内的肝动脉血供多于正常肝，而门脉血供则与正常肝相似有些病灶甚至为高密度而不诊断；(4)脂肪肝的影响，肝脏背景的变化可以使病灶失去典型的表现;(5)造影剂用量个体差异较大，1.5ml/kg造影剂可能使部分患者注射时间延长，从而使病灶强化时间延长，不能真实反映SHCC“快进快出”的特点。
平衡期对SHCC 的诊断亦有很大价值［6］。首先,平衡扫描可以提高定性诊断的能力。对于动脉期高密度、门脉期等密度的病灶,平衡期有助于与血管瘤、腺瘤、局灶性结节增生等多种疾病的鉴别。本组9 例动脉期高密度、门脉期等密度的病灶,6 例平衡期为低密度,证实了SHCC 的诊断。其次,平衡期可以检出部分动脉期不能检出的病灶,本组有4 例SHCC动脉期呈等密度,3例患者门脉、平衡期皆为低密度。第三,部分SHCC 的包膜在平衡期显示较清楚,有助于SHCC的定性。但值得注意的是表现为动脉期高密度,门脉、平衡期等密度的病灶并不能可靠地除外SHCC的诊断。本组有2例具有此种增强方式的病灶最初曾被误诊为血管瘤。对于此种病灶MRI 是一个很好的补充。所以我们认为平衡期扫描并不列入常规扫描，但有下列情况之一的应做平衡期扫描：（1）对于临床高度怀疑HCC的患者，而双期扫描为阴性；（2）对于双期扫描病灶表现不典型，需要进行鉴别；（3）对于拟行手术治疗的病例（平衡期有可能发现动脉期及门脉期未能发现的病灶）。
通过本次回顾性研究发现：综合评价肝脏三期强化扫描可以使小肝癌检出率达98%。特别是对于2cm以上的病灶，笔者的检出率可达100%。这比任何一个期相检出率都高。提示对于小肝癌的检出规范的扫描多期模式对于小肝癌的检出有很重要的价值。除此之外，多层螺旋CT扫描参数的选择、不同年龄的循环速度的差异、造影剂的用量、注射速率以及是否伴随慢性肝病等均对SHCC的成像特点有一定影响。周康荣等对正常成人、肝硬化及SHCC 3 组病例行同层动态扫描,发现SHCC的最佳强化时间平均为36s［7］。所以笔者的动脉期定为30s,而不是常用的25s。
依据笔者的研究发现较薄的层厚选择对SHCC的检出和定性很有帮助。重建层厚3mm是较为恰当的选择。更薄的层厚有可能增加图像噪声，反而不利于观察，所以笔者的扫描方案在扫描时间不变的情况下显著提高了图像的分辨率,实践证明对检出微小肝癌很有价值。另外,螺旋CT的“容积式”薄层扫描何重叠重建能更清晰地显示小于1cm以下的小病灶，并了解肿瘤在不同时相上的表现特点以及邻近器官受侵及血管受累等；同时可以利用多层螺旋CT测量肝体积，为SHCC的手术切除或肝移植提供术前评估的依据。彭志毅等研究表明使用MSCT体积测量软件计算肝叶体积有较高的准确度［8］。
总之，SHCC 增强扫描表现形式复杂,但大多数具有典型表现；多层螺旋CT三期扫描可以充分显示SHCC 各期的增强表现，正确评价其血流变化，提高了病灶的检出率和诊断的准确率。
【参考文献】
1 周信达，汤钊猷，杨秉辉.1000 例小肝癌手术切除经验.中华实用外科杂志,2001,21:41-44.
2 Hwang GJ , Kim MJ,Yoo HS , et al. Nodular hepatocellular carcinoma：detection with arterial-portal and delayed-phase images at spiral CT. Radiology,1997, 202:383.
3 Takayasu K, Muramatsu Y, Furukawa H , et al . Early hepatocellular carcinoma: appearance at CT during arterial portography and CT arteriographywith pathologic correlation. Radiology，1995， 194:101.
4 Hollett MD , Jeffery J r RB , Nino - Murcia M , et al. Dual - phase helical CT of the liver : value of arterial phase scans in the detection of small ( ≤1. 5 cm) malignent hepatic neoplasms. Am J Radiol,1995 ,164：879.
5 Choi BI , Choi DS , Han JK, et al. Triphsic Spiral CT for the detection of hepatocellular carcinomas : relative value of arterial - portal venous - and delayed phase scanning. Radiology,1995, 197(p) ：138.
6 Choi BI ,Cho JM ,Han JK,et al. Spiral CT for the detection of hepatocellular carcinoma : relative value of arterial and late 2 phase scanning. Abdom Imaging ,1996 ,21 :440.
7 周康荣,杨军,严福华. 小和微小肝癌的影像学诊断和进展. 放射学实践,1999 ,14 (4) :273.
8 彭志毅,俞哲锋,黄东胜. 多层螺旋CT测量肝体积的实验和临床研究及对肝移植的应用价值. 中华放射学杂志,2004,38:291.
作者单位：1 050051 河北石家庄，河北省人民医院放射科 2 河北医科大学第四附属医院CT室 3 河北省检察院技术处