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【摘要】 目的 介绍地高辛临床使用情况分析与临床药师参与临床个体化给药的服务。方法 临床药师深入临床，以药动学、药效学原理为基础，密切观察病人的病理、生理状态，重视药物间相互作用，制定个体化给药方案。结果 实现了药学监护下的个体化给药，有效地预防了地高辛的不良反应。结论 只有将地高辛血药浓度监测与药学服务紧密结合，使地高辛给药方案由常规化、经验化转向个体化，才能真正做到合理用药。
【关键词】 地高辛；血药浓度；药学服务
地高辛是临床上治疗心力衰竭、心房颤动及阵发性室上性心动过速的有效药物，由于其治疗指数低、安全范围窄，药动学、药效学个体差异大等原因，常易引起中毒，是临床治疗药物需做血药浓度监测的主要品种之一。随着以病人为中心的临床药学服务工作的开展，本院积极开展地高辛血药浓度监测工作，本院临床药师深入临床一线，把地高辛血药浓度监测与临床药学服务紧密结合起来，逐步形成了以药动学和药效学原理指导临床个体化用药，根据病人的病理、生理状态，合理调整给药方案，重视治疗药物的相互作用，减少地高辛不良反应的临床药学服务工作模式。
1 参与临床个体用药决策的病例分析
例1：患者，男，80岁，左心衰竭伴支原体肺炎入院，住院前长期服用维持量的地高辛0.125mg，1次/d，血药浓度控制在0.9～1.4ng/ml之间。入院后医嘱给予阿奇霉素0.2g，bid静脉滴注，用药5天后患者出现头痛、恶心、呕吐症状，医师认为是阿奇霉素引起的胃肠道反应，而临床药师分析认为，阿奇霉素与地高辛合用时可升高后者的浓度［1］，建议医师监测患者地高辛血药浓度，首先排除地高辛中毒。医师采纳了建议，测患者地高辛血药浓度结果为2.6ng/ml，高于安全有效治疗范围，考虑为地高辛中毒。又根据药师建议调整地高辛剂量由0.125mg/d减至0.0625mg/d，5天后患者不良反应症状消失，监测血药浓度为1.23ng/ml。
例2:患者，男，62岁，因无明显诱因出现腹痛，排水样便1h入院，便中无脓血及黏液，不伴恶心、呕吐。入院前自服黄连素、氟哌酸后症状曾一度减轻，但不久后上述症状加重，频繁排水样便，并出现胸闷、憋气、心悸、心前区疼痛。既往史：两年前因“急性心内膜下心肌梗死、急性心衰”接受“PTCA＋支架植入术”治疗，以后长期服用“地高辛0.25mg,qd;倍他乐克12.5mg,bid;乙胺碘呋酮0.2g,qd;卡托普利12.5mg,tid;阿司匹林肠溶片75 mg,qd。入院后治疗如下：黄连素0.3g tid，必奇3.0g tid，5%GS 500ml+VitC 2.0g+10%KCl 10ml静滴，左氧氟沙星0.2g，bid。
医生认为，该患者的重症胃肠道反应是肠系膜梗阻所致，因为该患者有房颤，容易形成动脉血栓，血栓脱落可引起肠系膜动脉梗阻。药师则认为，有可能是地高辛中毒所致，卡托普利、乙胺碘呋酮与地高辛合用，均能使地高辛血药浓度升高，有文献报道［2］，老年心力衰竭患者地高辛中毒时可出现类似肠系膜动脉梗阻的急腹症样表现。医师采纳建议，测患者地高辛血药浓度为2.99ng/ml，停用地高辛，腹痛症状明显减轻。
例3:患者，女，59岁，因胸闷、气短、腹胀10天，伴夜间阵发性呼吸困难、双下肢轻度水肿入院，诊断为充血性心力衰竭，心功能Ⅳ级。入院后查心电图示窦性心律，频发房性早搏，心率115次/min。医生采用静脉给予西地兰0.4mg/次，bid，并给予利尿剂和改善心脏负荷的药物治疗，后改用口服地高辛0.125 mg,qd，5天后测地高辛浓度为2.29 ng/ml，临床医师根据血药浓度监测结果认为是地高辛中毒，准备停用地高辛。临床药师查看病人心衰症状明显改善，各项生化指标正常，询问病人无恶心、呕吐等地高辛中毒的临床表现，初步分析认为：因人体内有内源性地高辛样免疫活性物质(DLIS),在心衰病人中释放量增加，平均高达0.45 ng/ml［3］，可引起地高辛血药浓度虚高的现象。对该病人的血样进行超滤，测得游离地高辛浓度为1.49 ng/ml，避免了因停药引起的病情反复。
2 讨论
2.1 地高辛的血药浓度与疗效
2.1.1 临床上以0.5～2.0 ng/ml为有效血药浓度治疗范围［4］。但在地高辛浓度<0.5 ng/ml时的心衰病人中仍有症状缓解，除个体差异外还可能与下列因素有关：(1)小剂量地高辛不是加强心肌收缩，而是降低交感神经兴奋性和肾素-血管紧张素活性，对心衰治疗有利；(2)心衰的治疗是综合治疗过程，并不唯一依赖地高辛的作用。
2.1.2 在地高辛浓度0.5～2.0 ng/ml有效范围内，仍有病人心衰未缓解，原因主要是病人基础疾病较重，如心衰晚期、严重肺部感染、糖尿病等导致多脏器功能衰竭、电解质紊乱，形成顽固心衰而难以纠正。
2.1.3 在地高辛浓度>2.0 ng/ml时，仍有病人未出现中毒症状和心电图改变，其原因是病人血清中已含有一定量的地高辛样免疫活性物质(DLIS)，DLIS血浆蛋白结合率高于地高辛，可使病人地高辛浓度假性增高。
2.2 血药浓度与中毒
2.2.1 低氧血症 地高辛浓度在0.5～2.0 ng/ml有效范围内仍有病人中毒，低氧血症是对洋地黄敏感的重要因素，即使在相当低的地高辛浓度时，亦易出现洋地黄中毒表现。
2.2.2 肾功能 由于地高辛经肾脏排泄，肾功能不全者，药物清除率下降，t1/2延长，血药浓度升高，导致中毒。
2.2.3 合并用药 低血钾症易致地高辛中毒，氢氯噻嗪和呋塞米、吲哒帕胺等均可致低血钾症，增加心肌细胞对地高辛的敏感性；西地兰在体内17%可代谢成地高辛，合用时可致地高辛浓度增高；维拉帕米、地尔硫卓、卡托普利、胺碘酮、红霉素、阿奇霉素等与地高辛合用可使后者血药浓度升高；中成药制剂如血栓心脉胶囊、速效救心丸、益心胶囊、心宝丸、护心胶囊、心可宁胶囊等，这些中成药大多含有蟾蜍、人参、万年青、金盏花、北五加皮、白薇等有强心作用的苷类物质，合用可升高地高辛的血药浓度。
3 结论
通过临床药学服务工作实践，笔者体会到地高辛血药浓度监测是非常必要的，而影响其浓度的因素很多，临床医师或药师只有在对病人的病情、所用药物的药理特性、个体对药物的反应等方面充分了解的基础上，结合血药浓度监测结果，才能制定出适宜的给药方案，并应根据病情变化及时调整给药剂量和给药间隔。制定给药方案应由常规化、经验化转向个体化、科学化，才能真正提高地高辛合理用药水平，减少不良反应的发生。
【参考文献】
1 陆晓和.实用临床用药监护.北京：人民卫生出版社，2003，44.
2 孙定人，齐平，靳颖华.药物不良反应，第3版.北京：人民卫生出版社，2003，476.
3 李金恒，曹晓梅，蔡明虹，等.血药浓度监测中内源性地高辛样免疫活性物质的临床意义.中国药学杂志，2003，38（10）：782－784.
4 国家药典委员会.临床用药须知，第3版.北京：化学工业出版社，2001，189―190.
作者单位：224001 江苏盐城，盐城市第一人民医院