急性心肌梗死高血糖的预后价值

【摘要】  目的 探讨急性心肌梗死(AMI)高血糖的预后价值。方法 对内科病房及急诊科(1995～2005年)10年期间200例(均否认糖尿病史)资料完整的AMI患者进行回顾性分析。根据入院后即刻、24h、48h、72h血糖水平分为三组：A组血糖 ≤6.1mmol/L，B组血糖6.2～7.8mmol/L，C组血糖≥7.8mmol/L。比较各组心肌酶、心肌梗死范围、心功能、心律失常及住院病死率。 结果 (1)三组住院病死率分别为：A组7.5%，B组8.3%，C组33.3% 。 C组与A组和B组比较，差异具有显著性(P＜0.05)； (2)三组肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)及心肌梗死面积(S)进行比较，C组与A组和B组比较差异有显著性(P＜0.05)； (3)住院期间死亡22例，存活178例，存活组与死亡组血糖分别为6.5±0.9mmol/L和7.3±0.9mmol/L。两组比较差异有显著性(P＜0.01)；(4)对住院期间死亡危险因素进行回归分析，血糖升高与AMI住院期间病死率相关，且随着血糖升高，病死率增高。 结论 高血糖是AMI预后不良的标志之一。

【关键词】  心肌梗死； 高血糖

     急性心肌梗死后应激性高血糖常见。国外资料显示：AMI后早期血糖无论在糖尿病及非糖尿病病人中均与预后密切相关，笔者回顾分析了我院内科及急诊科1995～2005年10年期间200例资料完整的AMI患者血糖与心肌酶、梗死面积、心功能、心律失常及住院病死率的关系。旨在探讨住院时血糖升高对AMI患者近期预后的影响。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料    我院1995～2005年10年期间收治的ST段弓背抬高的AMI患者200例(平均年龄62±3岁)均为发病24h内，其中男150例,女50例。

    1.2  方法

    （1）入选患者除外急诊经皮冠状动脉介入治疗或溶栓治疗（我院未开展或以前未开展此两项治疗方法）均常规接受低分子肝素钠、肠溶阿司匹林、硝酸酯制剂、β-阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)及他汀类药物等治疗。入院后即刻、24h、48h和72h抽静脉血常规测定血糖，根据测定结果分为三组:A组BS≤6.1mmol/L，B组BS 6.2～7.8mmol/L,C组≥7.8mmol/L。

    （2）心肌酶学测定：所有病人自发病8h每隔24h抽静脉血1次,常规方法测定心肌酶学，取CK、CK-MB最高值作为峰值进行研究。

    （3）心肌梗死面积(S)计算：SelvesterQRS［1］记分法判断心肌梗死面积。

    （4）计算各组住院期间(28天)死亡率(IM)：各组住院期间死亡例数/各组总例数×100%。

    （5）入院后24h内血脂测定：总胆固醇(CH)和甘油三酯(TG)任何一项高于正常值判为高脂血症。

    1.3  统计学处理  应用SPSS10.0统计软件,计量资料以均数±标准差表示。三组间均数比较采用方差分析,组间两两比较采用SNK-q检验,计数资料比较采用卡方检验，P＜0.05为差异有显著性。

    2  结果

    2.1  三组一般情况及有关指标比较  三组患者年龄、性别、吸烟情况、DM、CH、TG、CK、CK-MB,左室射血分数、心肌梗死面积和住院病死率比较,见表1。表1  各组一般情况及有关指标的比较 注:C组与A组比较，*P＜0.05；C组与B组比较，#P＜0.05

    2.2  住院期间死亡例数  A组6例，B组8例，C组8例。三组病死率分别为A组7.5%，B组8.3%，C组33.3%。C组分别与A组和B组比较,差异有显著性（P＜0.05）。

    2.3  三组CK、CK-MB、心肌梗死面积比较  三组肌酸激酶(CK)分别为：A组2184±192u/L，B组2275±238u/L，C组3558±351u/L；CK-MB分别为：A组122±14u/L，B组126±13u/L，C组198±19u/L；心肌梗死面积(S)分别为：A组(16.0±1.8)%，B组(17±2.1)%，C组(20±2.2)%。C组分别与其他两组比较P＜0.05，差异有显著性。

    2.4  住院期间死亡与存活患者血糖浓度比较  住院期间死亡22例,存活178例，存活组的血糖浓度为6.5±0.9mmol/L和7.3±0.9mmol/L，两组比较P＜0.01，差异有显著性。

    3  讨论

    研究证实AMI时血糖浓度增高预示坏死面积进一步扩大。血糖增高程度及持续时间与心肌梗死范围、CK值、泵衰竭及病死率均有相关性，与预后呈负相关。有研究发现由于高血糖导致糖、蛋白质及脂质代谢紊乱，特别是甘油三酯、胆固醇等浓度增高是动脉硬化发病机制中的重要因素。高血糖对心肌内微血管病变也有尸检证实了冠状动脉中有血栓形成阻塞了大部分管腔伴广泛的心肌病变。高血糖导致心血管自主神经功能受损，早期迷走神经功能受损易致心动过速，后期交感神经累及形成类似无神经调节的移植心脏，以致发生无痛性心肌梗死、严重心律失常导致心源性休克、心衰、猝死等。Cape等［2］荟萃分析发现在非DM病AMI病人中,当血糖在6.1～8.0mmol/L时死亡危险性增加。当血糖浓度更高时,心力衰竭及心源性休克的危险性亦增加。Kosuge［3］发现无论有无DM史,行急诊经皮冠脉介入的AMI患者入院时血糖与住院期间的病死率增加有关。顾薇等［4］发现，AMI伴应激高血糖时发生率高,当血糖升至⒏0mmol/L时，心源性休克及病死率亦增加。刘忠民等［5］发现，老年非DM病早期血糖增高提示病情重，其梗死面积大，并发症及病死率高。本研究发现，AMI患者无论有无DM病史，若入院时血糖>7.8mmol/L，则患者的病死率将明显增加，提示AMI后血糖增高（包括应激性高血糖）是AMI患者死亡的重要预测因素。另外，应激性高血糖AMI患者的CK峰值明显高于血糖不增高者，提示应激性高血糖可预测心肌梗死面积较大，因而患者的病死率升高。

    由上知，AMI患者并应激性高血糖提示梗死面积大，病死率高，预后差，应引起医生的高度重视。                             

【参考文献】
  1 陈安乐，盛斌. 心电图在判断梗塞相关动脉、测梗塞范围方面的研究进展.心血管病学进展,1999，20（2）：105.

2 Capes SE，Hunt D，Malmberg K，et al.Stress hyperglycaemia and increased risk of death after myocardial infarction in patients with and without diabetes：a systematic overview.Lancet，2000，355： 773-778.

3 Kosuge M，Kimura K，Kojima S，et al.Effects of glucose abnormalities on in-hospital outcome after coronary interevention for acute myocardial infarction.Cire J，2005，69：375-379.

4 顾薇.应激性高血糖对老年急性心肌梗死预后的影响.老年医学与保健，2004，7：230-234.

5 刘忠民.老年非糖尿病急性心肌梗死早期血糖增高的临床意义.中国老年学杂志，2000，20：221-222.

作者单位：753200 宁夏石嘴山，宁夏煤炭石嘴山中心医院内科 750024 宁夏银川，银川市平吉堡奶牛场医院内科