点击显示 收起
【关键词】 闭锁左全肺
1 病例介绍
患者，女，50岁。25年前全身重度烧伤并吸入性损伤，经治疗后“痊愈”。25年来常感胸闷，活动后气短。伴有高热、咳嗽、咯黄色粘痰。以“左肺上叶不张、肺部感染”而行抗炎治疗，效果欠佳。25年来炎症时有复发，多经抗炎治疗后缓解，并拒绝手术治疗。
入院查周身约50%烧伤后疤痕组织，颈部挛缩。左侧胸壁较对侧萎陷、呼吸动度减弱、语音震颤减弱、叩诊为浊音、呼吸音左上消失、左下微弱。胸CT：左上肺可见三角形致密影，边界清晰，大小约3cm×6cm。左肺下叶斑片状较高密度模糊影及条索影。纵隔向左侧牵拉、移位、左侧胸膜不规则肥厚。术前支气管镜见左上支气管纤细并完全闭锁，左下支气管纤细、挛缩并见大面积疤痕，管镜不能通过。术中见左胸腔透明无味淡黄色液体约50ml。下叶膨胀良好，色粉红，但不能回缩，如胀气皮球。上叶萎缩约为3cm×5cm×6cm，无弹性。两叶多处粘连，上叶与纵隔胸膜呈愈合状态。游离、切断、封闭上叶动、静脉。切断纤细的上叶支气管，见管腔完全闭锁。探察左主支气管纤细，全段已失去正常管腔形态至隆突，并有多枚肿大的淋巴结，近隆突处切断左下支气管后，吸出管腔内大量粘胶样分泌物后，向支气管内插入无菌支气管导管行胀肺实验，但左下叶亦不能萎陷和膨胀，无法亦无意义做袖状切除。故行下叶切除后以心包及周围组织包埋左肺门。术后病理：左肺上支气管闭锁，上叶肺泡实变、不张、纤维化。下支气管狭窄至段支气管，部分闭锁。下叶内见多处小灶状干酪样坏死，周边少数郎罕氏细胞，淋巴细胞。肺泡管腔内有渗出，间质多淋巴细胞浸润。
2 讨论
吸入性损伤导致的气管狭窄或闭锁，多由于伤及气道黏膜基底层以下，又因为长期慢性炎症反复刺激，加重了黏膜的损伤，导致瘢痕收缩乃至闭锁［1］。此例患者术前经CT和纤维支气管镜检查已经明确左上支气管闭锁、左上肺不张，具备切除指征。但左下支气管仅为狭窄，但具体狭窄长度不明，且左下肺膨胀良好，故术前拟行左下支气管袖状切除。但术中见左下支气管狭窄过长至隆突，且经支气管插管吸净管腔内粘胶样分泌物后，左下叶仍不能萎陷和膨胀，考虑远端仍有狭窄或闭锁，且术前CT示左肺下叶斑片状较高密度模糊影及条索影不能除外结核，故行左下叶切除。烧伤后因其常伴有气管、支气管及肺部的炎症，与喘息性支气管炎、支气管哮喘伴感染、肺炎等，鉴别较为困难［1］。本例长时间误认为肺炎，久治不愈。主要是伤后由于当时技术和经济的原因，未能进行准确的检查和治疗，导致上叶支气管闭锁、下叶支气管严重狭窄，上叶20余年不张、下叶呈长期吸气性呼吸困难、肺过度膨胀状态，以至于肺不能复张。烧伤后瘢痕组织形成可导致局部解剖不清，笔者体会麻醉必须用双腔插管，远端要插入健侧支气管内，以免患侧分泌物流入健侧。术中必须吸净远端支气管内粘胶样分泌物，以免胀肺时造成支气管堵塞［2］。待胸膜充分剥脱和吸净支气管分泌物后，做胀肺实验以决定是否行肺叶或全肺切除。一般情况下，若肺膨胀较好，肺弹性较好，无广泛漏气者，则予以保留。否则需要行肺叶或全肺切除，以免术后继续不张而导致更多并发症，甚至手术失败。支气管闭锁后远端完全与外界隔离，可不发生感染，管腔内被黏液充满，可保持数年或十几年，更有报道有近30年，晚期手术时吸净分泌物后，肺仍能复张［3］。且此病例长期炎症反复刺激、并机体抵抗力下降，导致肺结核产生，术中切除左下叶是完全正确的，如果下叶可以复张而保留后，则会留有严重后患。
【参考文献】
1 曾勇，张文奎.吸入性损伤致气管狭窄并发窒息一例.中华烧伤杂志,2001,17（3）:148.
2 宋先忠,刘献武,郑怡章,等.创伤性支气管狭窄或闭锁6例外科治疗.郑州大学学报（医学版）,2003,2:68-69.
3 孙衍庆.现代胸心外科学.北京：人民军医出版社，2000,512-518.
作者单位：124010 辽宁盘锦，盘锦市第一人民医院心胸外科