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【摘要】 目的 调查2008年上半年本院临床抗菌药物的使用情况。方法 通过对2008年上半年门急诊处方2374张及住院病历360份的抽样分析,发现临床抗菌药物使用中存在的问题。结果 门急诊处方及住院病历中存在不同程度的问题,主要表现在超线使用抗菌药物、用药指征不严、药物选择不当、应用时机不对、疗程过长等方面。结论 本院临床抗菌药物的用药存在的问题有待改进。
【关键词】 临床抗菌药物;调查分析
为了解我院抗菌药物使用情况,提高抗菌药物的安全、合理及使用水平,监测门急诊、住院部抗菌药物使用的情况。依据《处方管理办法》、《抗菌药物临床指导原则》及本院制定的《抗菌药物合理应用及分线管理实施细则》的要求对2008年上半年门急诊、住院抗菌药物使用状况进行如下分析。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2008年上半年门急诊处方2374张及住院病历360份抽样分析。
1.2 方法 每月随机抽取门急诊2天处方,随机抽取60份病历。
2 结果
2.1 患者基本情况 抽取总处方数2374张,其中男782例,占33%,女1592例,占67%;年龄最大83岁,最小1天。
2.2 应用率 根据每月处方评价表的统计结果其中抗菌药物使用率43.3%,注射剂使用率67%。
2.3 联用情况 单联41.3%,二联2%。
2.4 门急诊抗生素使用频率排序 抽取处方使用频率前10位的抗菌药物品种,见表1。
3 讨论
3.1 门急诊抗菌药物应用现状分析 由表1的排序中可以看出,我院门急诊抗菌药物使用以静滴为主,口服片剂及胶囊剂为辅。使用种类多样但以头孢菌素为主。头孢菌素类具有抗菌谱广、杀菌作用强、生物利用度高、耐酸、耐β-内酰胺酶、临床疗效高且低毒等特点,并且过敏反应较青霉素少,在各类感染治疗中占有重要地位,具有良好的临床效果,是表1 使用频率排序前10位的抗菌药物我院使用较普遍的主要类别。
从统计分析来看,我院门急诊抗菌药物应用率为43.3%,虽然高于卫生部要求“二级”医院抗菌药物应用率应低于30%的要求。但由治疗病种来看,我院门急诊多以儿科、妇科、产科病人居多,抗菌药物的应用基本合理。抗菌药物的使用以单联为主(41.3%),二联极少仅为2%,无三联处方。单用抗菌药物能较好地降低不良反应的发生率,也可以较好地减少耐药菌株的产生,只要根据药物的适应证选择适合的药物,就能起到良好的治疗效果,能使用单联的就不使用二联。少数的二联处方多为β-内酰胺类与硝基咪唑类配伍。这也从侧面反映出医生对抗菌药物的使用特别是联用较为谨慎。
3.2 不合理使用抗菌药物情况
3.2.1 给药剂量过高 在被调查的处方及病历中存在单日单次静滴头孢替唑4g,头孢唑啉5g,头孢硫脒4g等情况。头孢菌素类单次使用较大剂量不仅不能增强疗效,反而会增加药品毒副作用发生率,建议将此剂量分为2次使用,每日2次。使血药浓度保持在一个较为平稳、有效的范围内,这样既能保持一个有效的治疗浓度,又能减少因药物剂量过大引起的药品不良反应。
3.2.2 超疗程用药 根据我国《处方管理办法》结合我院规定,急诊处方注射剂不得超过1日用量,口服剂不得超过3日用量。在被调查的处方中此情形占据一定数量。我院片剂均为整盒销售,存在1盒片剂疗程超过3日的情况,统计时此类情况不包含在超疗程用药范围内。在超疗程用药的处方中部分为输液2天或2天以上的处方,其中也有患者要求医生为其开具多日处方的情况。急诊科为患者提供紧急救治、诊疗服务和急诊输液观察,应注意使用药物的疗程,观察患者的病情变化,可建议患者在次日转诊到专科,以便及时调整治疗方案,或继续观察病情后再定夺是否需要输液治疗。超疗程用药,属不合理用药,不利于患者的治疗与康复,会增加药物不良反应的发生率,浪费医药资源。
3.2.3 值班医师超线超量使用抗菌药物。
3.3 住院病历存在的问题
3.3.1 手术预防性用药的适应证 并非所有的手术都需要使用抗菌药物,对于清洁手术一般情况下是不需要的[1]。在上半年调查的Ⅰ类切口疝修补术个别有使用抗感染药物,表明用药指征的把握欠严谨。
3.3.2 抗菌药物的选择 使用抗菌药物的目的是防止手术切口和手术区域深部感染,因此,抗菌药物的选择主要针对切口和手术部位常见感染病原菌的情况决定。上半年调查中3代头孢菌素和喹诺酮类曾一度使用频率较高,一些清洁手术也选择了3代头孢菌素,实际上作为预防性抗感染药物的最佳选择并不是最广谱的,而是能覆盖与手术部位相关的病原菌的抗菌药。广谱抗菌药的不恰当使用只能加速耐药菌株的产生,同时为医院内感染埋下隐患。
3.3.3 用药疗程 预防用抗菌药物在一般情况下一次剂量即可,如果手术时间超过药物t1/2的2倍时,应追加1次剂量以维持手术易感期的有效血药浓度。术后继续使用抗菌药物通常认为不必要。还有人认为预防性应用抗菌药物超过48h不但不能降低切口感染率,还能增加细菌耐药性[2]。上半年调查中我院住院病历存在预防用药时间过长及术中抗生素追加不够等情况,希望临床引起重视。
3.3.4 专科手术预防使用抗菌药物的问题 根据cochane图书馆系统评价结果,WHO在生殖健康图书馆也向发展中国家建议:(1)剖宫产应该采用预防性抗生素。(2)选用简单价廉的抗生素(氨苄青霉素和第一代头孢抗生素;过敏者选用克林霉素)。(3)全面推荐单一剂量[3]。因为根据循证评价的结论认为2、3代头孢类抗生素以及联合用药并未显示更好的效果,反而不具备医疗成本上的优势。关于给药时机,新生儿专家广泛认可的方法是,抗生素通常在脐带夹闭后给药[4],以避免抗菌药物掩盖新生儿脓血症的症状。希望能给我们临床一个参考。
3.3.5 抗菌药物的使用方法 调查发现,有些科室抗菌药物的使用方法都是qd,这也是临床普遍存在的问题,根据药动/药效学原则,对于浓度依赖型抗菌药物如β-内酰胺类抗生素,其血药浓度高于MIC持续时间应大于整个给药期间40%~50%时疗效才明显。β-内酰胺类抗生素大多半衰期较短,一般无抗菌后效应,此类抗生素一般3~4个半衰期投药1次,每日用药总量分3~4次给药。
此次调查显示,在门急诊方面存在过多使用输液疗法、单日单次静滴给药剂量过高、单日给药次数不够、急诊处方超疗程用药;住院病历中手术预防用抗菌药物方面存在用药指征不严、药物选择不当、应用时机不对、疗程过长、超线使用抗菌药物等诸多不足。不规范或滥用抗菌药物,可能促进耐药菌株的产生,导致医院性感染的发生,须引起足够的重视。尤其应该明确的是,严格的无菌操作和娴熟的手术技能才是预防术后感染的重要措施,绝不能依赖抗菌药物的使用。
【参考文献】
1 黎沾良.外科临床预防性和治疗性应用抗生素的区别和原则.中国实用外科杂志,2001,21(1):5.
2 王华光,王鹤尧.外科领域抗菌药预防感染应用现状.中国药师,2005,8(1):63.
3 方芳.妇产科领域预防性抗生素应用的循证评价.实用妇产科杂志,2004,20(1):8.
4 苗娅莉,王建六.手术患者合理应用预防性抗生素.中国医刊,2005,40(9):24.
(编辑:石 岚)
作者单位:750001 宁夏银川,银川市妇幼保健院