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【关键词】 膏方 临床运用
1 膏方起源
丸、散、膏、丹为中医传统医学之四大药物剂型，膏剂更是独具一格,有其专擅之处。李东垣云：“汤者荡也，散者散也，丸以缓调于中，胶则填精益气”。诸膏能补气养血，包含着“救偏却病”的双重关键。因病致虚,因虚致病，可用膏方调之；慢性、顽固性、消耗性的疾患，亦可用膏方来调养。所以膏方不同于其他补药、补方，其具有“补中寓治，治中寓补，补治结合”的特点。
膏方运用历史源远流长，在1973年长沙马王堆汉墓出土的《五十二病方》［1］，书内记载了“布包摩疕”的“彘膏”、“肪膏”、“猪膏”、“豹膏”等，为古代外用之膏剂。另有记载“以水一斗煮胶一升，米一升，孰而啜之”为更早出现在文献的药粥，也可称为内服膏剂之始；《内经》有两方为膏方，即《灵枢·痈疽篇》中的豕膏、《灵枢·经筋篇》中的马膏。最早以“膏药”命名见于《武威汉代医简》［2］ ，有三个较完整保存下来，即百病膏药方、千金膏药方、妇人膏药方。此时膏方虽药味较少，但已有完整组方配伍，其药物也运用炮制淬取而成。南北朝时期，梁·陶弘景在《神农本草经集注》［3］述：“疾有宜服丸者，服散者，服汤者，服酒者，服膏煎者，亦兼参用所病之源以为其制耳。”明确指出膏煎为内服的药剂，另对膏药的制作也有详尽的说明“凡合膏，初以苦酒渍取令淹浃，不用多汁，密覆勿泄……可服之膏，膏滓亦堪酒煮稍饮之。可摩之膏，膏滓即宜以敷病上”［4］。此时的膏方俱备以醋或酒炮制药物，及煎煮药的时间、加入散粉药入膏之时机，如此详尽制作过程及要领至今仍然沿用。
清·《慈禧光绪医方选议》［5］中，已大量使用制作内服膏方，组方更具系统性、更严谨而全面，在措辞上也很讲究，并在每一医方之后附上按语评议，由探本溯源为起始，接着阐述方义，论述医方效应，一直到辨证论治规律等。
现在临床常用的为内服煎膏剂型，即俗称膏滋方。“膏”的含义在《正韵》［6］上解释为“泽”；《博雅》上解释为“润泽”，即其有滋养之意。秦伯未在《膏方大全》中指出：“膏方者，盖煎熬药汁成脂液，而所以营养五脏六腑之枯燥虚弱者也，故俗称膏滋药” 同时又云：“膏方非单纯补剂，乃包含救偏却病之义”，其为膏方之本。老年体弱、病后虚亏者，须在病情稳定的情况下尚可服用，使其调理阴阳、扶助正气，《理瀹骈文》内说到“一外治必如内治者。先求其本。本者何？明阴阳，识脏腑也。”且膏方由医家依据服用者的具体情况拟定膏方选用相应药物，《理瀹骈文》内说到“一膏纲也,药目也”。说明了膏方其理论基础与中医学中的气血、阴阳、脏腑理论有密切关系。
2 服膏方最佳时机
膏方服用的最佳季节为立冬后至立春前、冬至前后，也就是俗称的三九天，《月令七十二候集解》说：“立，建始也”，“冬，终也，万物收藏。”进补包含两个方面：一指以中医补法、补药来调理人体内部的诸虚劳损；二有“预防为主”的思想。人须顺应四季“春生、夏长、秋收、冬藏”的自然规律，《素问·四气调神大论》谓“冬三月，此谓闭藏”，冬季是封藏的季节，调节体内的物质代谢，冬令养精蓄锐，使肾精充沛，民间有 “冬令进补，来年打虎”、“三九补一冬 来年无病痛”之说。
膏方服用剂量根据病情或病者的身体状况及药物性质而决定，尤其是与病者消化功能有着密切关系，服用膏方可于每日清晨，或早晚各服一汤匙，以风干之汤匙挖取，以免膏方败坏，并用开水冲调后服用，服用膏方前一至二星期应从小剂量开始，如每日先服半汤匙即可，逐步增加，服后若无特殊不适，可于晚间睡前加服一汤匙。少数膏质黏稠难化，可盛在小碗中，隔水蒸热烊化后服用。
3 膏方运用与组方
3.1 膏方以“调”为首 冬令膏滋内容应阴阳平衡，调和气血，调节脏腑功能为膏方的核心。膏滋主在健康者应调整其阴阳，延缓其衰老；对慢性病来说，应调整其脏腑疏导其气血，使脏腑协调，气血通畅，则宿恙渐愈。故封藏膏滋，以“调”为首，女子调其气血，男子调其阴阳，再加以袪邪，使脏腑协合，使之“阴平阳秘，精神乃治，阴阳离决，精气乃绝”。《素问·调经论》云：“血气不和，百病乃变化而”，“人之所有者，血与气耳”，通过膏方来调理气血，使气血流通，生化有源，达到气血充沛、精力旺盛，从而达到保护肾精、防治衰老的目的。
3.2 膏方需芳淡轻灵，忌壅滞 膏方应用药轻灵、不宜壅补为其关键。过用滋腻之药，反而阻塞气机，闭门留寇，故宁可轻灵，不可过量，并因人制宜、因地制宜、因时制宜遣方用药。膏方之用，取持久以衡，循序渐进，其用务使气机周流，升降有序，正气自调而邪气自除，故切忌壅补，并以脾胃接受为度。药应温而不燥，寒而不偏，滋而不腻，理气而不破气，活血而不动血，当补才补，不滥用补法，以防壅滞中土。
3.3 膏方需补而不恋邪 脾胃为后天之本，气血生化之源。脾胃有消化、吸收、输布的功能，是人体不断化生气血，充养精微的源泉。膏方当重视健脾运胃之法，一则脾统四脏，能帮助药物吸收；一则动静结合，可使补而不滞。脾胃气往，则各脏自强；胃气一败，则百药难施。一般在服用膏滋之前首予开路药，其作用主要为让患者对膏滋药的消化吸收创造条件，或先进行试探性的调补，观察其服药反应，作为膏滋药处方的依据。
3.4 调治精、气、神，脾肾并重 精、气、神人身之三宝也。精是人体生命活动的本源及物质基础；气是人体生命活动的根本和动力；神是人体生命活动的主宰及外在征象，为人体生命存亡的关键，也是健康长寿的根本。调补充益之膏滋，不离填精、益气、安神之道。临证处方虽有侧重，但三者不可偏废，三宝兼顾，使病家得以聚精、养气、存神，实为祛病延年之道。
4 膏方赏析
患者，女，2008年11月2日来诊。脾肾两虚，气血不足，阴寒内盛，常有腰酸绵绵，耳鸣，睡眠不沉，多梦，受凉易腹泻，易感冒，怕冷，月经量少，阵汗而出，脘痞或隐痛，不泛酸，双膝发冷，体检无异常。舌淡红，苔薄白腻，脉细弦，因时值冬令，予膏方调之，缓图治本，标本同治，拟益肾健脾疏肝调经之膏方。
生晒参250g（另炖汁，冲入收膏）,生黄芪250g，仙灵脾200g，怀牛膝200g，潞党参200g，菟丝子200g，桑寄生200g，淮山药200g，鸡血藤200g，生薏仁200g，熟附子200g，巴戟天250g，焦神曲180g，肉桂120g，制香附200g，淡干姜120g，川桂枝120g，锁阳200g，老苏梗160g，佛手片180g，莱菔英200g，福泽泻200g，广郁金200g，川断肉200g，生白术200g，川芎200g，紫河车120g，粉葛根200g，赤芍200g，川雅连45g，制首乌200g，炒当归200g，绞股蓝200g，醋柴胡120g，白夕利200g，炙远志150g，青防风180g，夜交藤200g，木灵芝180g，高良姜150g，厚杜仲250g，艾叶120g，仙茅180g，金狗脊200g。
上味浓煎两次，滤汁，去渣，再加桂圆肉250g，冰糖250g，银耳250g，莲子250g，核桃仁250g，东阿胶250g，鹿角胶200g，文火收膏。
按：《女科经论》“任冲二脉，奇经八脉之二也。经云任主胞胎，冲为血海。今二脉俱通，月事而下。”患者肾精亏损，肾气不足，冲任亦亏虚，血海满溢不多，故月经量少；肾虚腰腿失养，故腰酸绵绵；肾虚无以温煦因而双膝发冷，脾胃虚寒故脘痞偶有隐痛。以健脾温肾活血法为治疗大法，方以八珍汤、龟鹿二仙膏、逍遥散、二仙汤、补中益气汤等组方。方中党参、黄芪、淮山、白术、薏仁等益气健脾，以资生化之源，二仙、杜仲、牛膝、寄生、巴戟天、锁阳、附子、肉桂配以龟鹿二仙膏温肾助阳，填精益肾，益冲调经。郁金、川芎、赤芍、当归养血活血，女子以肝为先天，尚应重视调肝；孙老师加之逍遥散方意，疏肝行气活血兼以健脾。诸药合用，脾肾共调，兼顾调肝，气血兼顾，共奏补肾健脾、疏肝调经之功。
【参考文献】
1 马王堆汉墓帛书整理小组.马王堆汉墓帛书（四）.北京：文物出版社，1985，31.
2 甘肃省博物馆.武威汉代医简.北京：文物出版社，1975，8.
3 （魏）吴普 等述，（清）孙星衍 等辑.神农本草经集注.北京：人民卫生出版社1963，1.
4 马继兴.敦煌古医籍考释.南昌：江西科学技术出版社， 1988,354.
5 陈可冀．慈禧光绪医方选义.中华书局出版社,1981,289；349.
6 ［明］乐韶凤宋濂等奉敕撰．洪武正韵．天津文成堂梓.
（编辑：齐 永）
作者单位：1 210018 江苏南京,南京中医药大学 2 江苏南京,江苏省中医院肾内科