瑞芬太尼结合丙泊酚用于结肠镜检查的麻醉

【摘要】  目的 研究瑞芬太尼结合丙泊酚用于结肠镜检查的麻醉效果。方法 选择结肠镜检查病人66例，随机分为瑞芬太尼(A)组与芬太尼(B)组。A组给瑞芬太尼0.25～0.5μg/kg，B组给芬太尼0.4μg/kg，1min后所有病人静注丙泊酚1～2mg/kg，记录检查前、检查时、术毕时各时点SBP、HR、RR、SpO2值，记录术中肢动、呼吸暂停次数。记录病人满意度。结果 丙泊酚用量A组显著少于B组(P<0.01)，术中肢动A组少于B组，呼吸抑制A组大于B组，病人满意度A组高于B组。结论 瑞芬太尼结合丙泊酚镇静是门诊手术麻醉的良好选择，但需加强呼吸监护与管理。

【关键词】  瑞芬太尼;结肠镜检查;门诊麻醉

           瑞芬太尼是一种新型U受体激动药，起效迅速，消除快，镇痛作用强，重复用药无蓄积作用，特别适用于门诊手术。纤维结肠镜检查是临床上广泛应用的一种安全有效的诊断治疗方法，是下消化道疾病的一项基本检查，但其检查过程中，肠道反射性痉挛，尤其是通过结肠脾曲和肝曲等部位时，患者感觉明显疼痛，难以忍受，部分患者因惧怕结肠镜检查而延误疾病诊断与治疗的病例在临床上时有发生。与大多数检查一样，结肠镜检查多在门诊施行，为保证病人舒适、安全与精神运动功能的快速恢复，缩短留院观察时间，保证离院后的安全，我们结合国内外资料和临床经验，我院在门诊开展瑞芬太尼结合丙泊酚用于结肠镜检查的麻醉，取得了满意的效果。我们比较瑞芬太尼和芬太尼用于结肠镜检查的不同效应，现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 门诊结肠镜检查病人66例，男36例，女30例，年龄45±15岁，体重55.62±9.4kg，ASAⅠ～Ⅱ级，随机分为瑞芬太尼-丙泊酚(A)组与芬太尼-丙泊酚(B)组。

　　1.2 麻醉方法 结肠镜检查前认真询问病史，常规禁食、导泻，术前30min肌注阿托品0.5mg，两组患者入室后均监测脉搏血氧饱和度(SpO2)、心电图(ECG)、呼吸频率(RR)、无创血压(NIBP)等各项生理参数并记录，常规鼻导管给氧3L/min，开放手臂静脉，置病人左侧卧位，A组患者从静脉缓慢给予瑞芬太尼0.25～0.5μg/kg，B组患者从静脉缓慢给予芬太尼0.4 g/kg(20～40μg)，1min后所有患者缓慢静注丙泊酚1～2mg/kg(2mg/s)，直至患者睫毛反射消失即可置入纤维结肠镜检查。若检查过程中患者体动明显、呻吟或者血压升高超过基础值20%，酌情追加丙泊酌每次10～30mg，血压下降超过基础值20%酌情给予麻黄碱每次6mg，HR低于60次/min，酌情给予阿托品0.2～0.5mg。同时注意调整患者头部位置以保持呼吸道通畅，密切观察生命体征的变化并及时处理。

　　1.3 监测 记录检查前、检查时、术毕时各时点收缩压(SBP)、心率(HR)、呼吸频率(RR)、脉搏血氧饱和度(SpO2)等数值;记录术中影响操作的肢动、呼吸暂停(呼吸停止时间>1min)例次数;记录病人对镇静镇痛过程的评价，包括非常满意、满意、一般、不满意。

　　1.4 统计学分析 所有计量数据用均数±标准差(x±s)表示，计量资料比较采用t检验，计数资料组间比较采用χ2检验，P<0.05为差异有显著性。

　　2 结果

　　两组患者的一般资料及检查前的基础监测值差异无显著性，患者的检查时间两组差异无显著性，丙泊酌用量A组(2.00±0.65mg/kg)显著少于B组(2.69±1.08mg/kg)(P<0.01)，术中病人的肢动A组少于B组，呼吸暂停A组10例多于B组6例，但差异无显著性，无需处理，均于1min内恢复正常，术后A组病人头晕乏力少于B组(P<0.05)，对镇静镇痛的满意度高于B组。见表1。　表1 两组患者术中观察值比较注：与B组相比，※P<0.05;与术前比，△△P<0.01

　　3 讨论

　　常规清醒下行纤维结肠镜检查不可避免地引起患者紧张、焦虑、恐惧，肠腔充气以及推、退肠镜引起的牵拉反应致腹部疼痛，甚至剧烈疼痛，有时甚至可能诱发脑卒中、心肌梗死等严重发症，不但给患者带来极大痛苦、恐惧和心理创伤，而且也影响检查和镜下治疗质量，使很多患者望而生畏，甚至拒绝检查或复查，部分患者因此延误疾病的诊断与治疗，因此，实施全麻无痛结肠镜检查是临床的普遍需求，也是多数患者的心声。如何让患者在无知晓中完成诊疗任务，并且安全可靠，起效快，苏醒快，无不良反应，国内外同行进行了积极的探索和报道。目前，虽然许多全身麻醉药可以选用，如芬太尼、咪唑安定、丙泊酚等尽管已广泛应用于内镜检查的镇静镇痛，但因为其作用时效长于结肠镜检查的需要导致恢复延迟而并非理想的药物。瑞芬太尼是一种新型U受体激动药，半衰期极短，起效迅速，清除快，镇痛作用强，重复用药无蓄积作用，用于门诊手术的病人麻醉，使病人精神运动能力恢复更快更安全[1];丙泊酚是一种快速短效的静脉麻醉药，具有起效快，维持时间短，苏醒迅速而安全等特征，能减轻手术刺激及疼痛反应，为手术提供良好条件，适合短小手术的麻醉，但丙泊酚镇痛作用弱，对于精神紧张、疼痛耐受性差的患者，单独使用时麻醉效果不够完善，并且对呼吸和循环均有明显的抑制作用，可引起血压下降，心率减慢，其机制与丙泊酚降低外周阻力和直接抑制心肌及对心血管神经反射抑制作用有关，尤其对老年患者和高血压患者，其血压下降更为显著，其程度与剂量相关[2]。所以我们使用瑞芬太尼复合丙泊酚麻醉，可以利用两者间的协同作用，减少各自用量与不良反应，克服了丙泊酚没有镇痛作用的弱点，又不影响清醒，有利于麻醉管理与镇静水平的稳定，患者顺利完成了结肠镜检查，术中生命体征基本平稳，术中无知晓，术后无痛苦回忆，患者、检查者对检查过程满意度高，检查结束后清醒快，离开观察室的时间仅为19.10±4.30min，98%的患者愿意接受再次检查，达到了无痛肠镜的目的。本研究中A组的诱导时间、清醒时间、术中病人的肢动、丙泊酚的用量及术后的留观时间都明显少于B组。针对丙泊酚的降压作用，麻醉前即抽好麻黄碱、阿托品之类药品，以备急救之用，并加快输液速度。

　　本研究观察到，丙泊酚、瑞芬太尼及芬太尼均有一定的呼吸抑制作用，两药合用后呼吸抑制作用较为明显，与文献报道一致。呼吸抑制是阿片类药物的常见不良反应之一，A组呼吸抑制作用似仍大于B组，但因瑞芬太尼作用短暂，其不良反应持续时间也短，在持续吸氧的条件下，两组SpO2差异无显著性。虽然呼吸抑制大多短暂且能自行恢复，但临床工作中应高度重视，常规配备给氧及呼吸支持设备和必要的抢救药品，备有必要的应急措施，术中严密观察患者的各项生命体征，尤其是呼吸及血压的变化，及时调整头部位置，保持呼吸道通畅，采用术前给氧，可有效地避免术中SpO2的降低，证实常规给氧的必要性。术中麻醉医师要与术者密切配合，做好并发症的监测和预防，发现异常立即处理，保证患者的安全[3]。当然在门诊做无痛结肠镜检查时应由麻醉医师亲自实施，检查完毕还要嘱患者当天不骑车、驾驶，以防意外发生。

　　综上所述，小剂量瑞芬太尼结合丙泊酚镇静镇痛用于结肠镜检查的麻醉，安全可行，效果满意，苏醒迅速，可减少丙泊酚用量约1/3，用于门诊短小手术及检查的麻醉可能是更为可取的方法，但术中须重视其对呼吸及循环的抑制作用，术中应常规给氧，加强对BP、RR及SpO2监测。

【参考文献】
  1 丁颖群，徐建国.瑞芬太尼的药理及临床应用.临床麻醉学杂志,2000，16：240-246.

　　2 黄世清，陈丽萍,李淑蓉,等.咪唑安定与丙泊酚在胃镜检查中的临床观察.临床麻醉学杂志,2004，20(12)：725-727.

　　3 姜希望，欧阳文.无痛性消化道内镜术.长沙：中南大学出版社，2002,46.