北京大学航天
临床医学院（航天中心医院）
术者:王斌
助手:靳维华、董鹏、李镝、曲涛
病例描述:
即往病史：
患者男性，77岁，因间断喘憋2月，加重10天于2004年12月31日住心内科治疗，既往
高血压病史20年，
冠心病史15年，曾吸烟20年，40支/日，无饮酒嗜好。查体：心界向左扩大，HR118次/分，心律绝对不齐，第一心音强弱不等，二尖辧听诊区可闻及Ⅱ级收缩期杂音。血压控制于100－130/60－80mmHg。心电图示心房颤动，完全性右束支传导阻滞。Holter示持续房颤，频发室早，短阵室速。血脂：甘油三脂0.72mmol/L，胆固醇3.40mmol/L，LDL1.85mmol/L。术前血管造影情况：
冠状动脉造影结果显示左主干远段可见50％局限性狭窄；左前降支近段自第一对角支发出后完全闭塞，可见来自左回旋支的侧支循环使左前降支中远段显影，左前降支中远段直径约2mm，可见斑块；左回旋支远段自第三钝缘支发出后完全闭塞，可见来自右冠状动脉的侧支循环使左回旋支远端显影，第一钝缘支起始段可见弥漫性狭窄，最窄处达90％，第三钝缘支起始段可见80％局限性狭窄；右冠状动脉开口处可见50％局限性狭窄，中段可见管状狭窄，最窄处达70％，后降支起始段可见管状狭窄，最窄处达70％；左心室造影结果提示左心室腔扩大，二尖瓣轻度反流，左心室壁前基底段、后基底段运动正常，膈面运动减弱，前侧壁无运动，心尖部在舒张期膨出，收缩期可见矛盾运动，肌小梁消失，构成心尖部室壁瘤，约占左心室40％，心尖部可见少量附壁血栓形成。
手术过程：
穿刺右侧桡动脉，送入6F动脉鞘管。注入肝素10000u。送入6F-JL4指引导管至左冠状动脉开口处，沿指引导管送入ATW指引导丝至左冠状动脉左回旋支的钝缘支远端，沿导丝送入3.0×15mm Aqua T3球囊至钝缘支中段狭窄性病变处，以6atm×30s扩张钝缘支中段狭窄性病变处，造影显示左回旋支的钝缘支中段残余狭窄40％，远端血流TIMI3级，沿导丝送入4.0×19mm Coroflex支架至钝缘支中段狭窄处，以9atm×30s扩张支架，造影提示支架打开，支架中段残余狭窄20％，再以11atm×20s扩张支架，造影提示钝缘支中段狭窄处破裂，患者出现心悸、呼吸困难、胸闷憋气等症状，监测动脉血压降至40/0mmHg，心率150次/分，继之出现意识丧失，考虑为急性心包压塞，立即进行气管插管，呼吸机辅助通气，同时做心包腔穿刺成功后置入12F双腔管，于心包腔内推注5000u肝素，以防血液凝固，同时穿刺右侧股静脉和左侧锁骨下静脉，置入鞘管，将心包腔内抽出的血液经肝素水稀释后快速注入股静脉和锁骨下静脉内，患者血压逐渐回升至105/70mmHg，同时请心胸外科会诊，考虑患者出血量较多，切开心包引流后患者会出现大量失血，故决定采用覆膜支架覆盖冠状动脉破裂口，遂穿刺右侧股动脉，置入7F动脉鞘管，送入6F-JL4指引导管至左冠状动脉开口处，沿指引导管送入ATW指引导丝至左冠状动脉左回旋支的钝缘支远端，沿导丝送入3.5×26mm GraftMaster被膜支架至钝缘支中段冠脉破裂处，以13atm×20s扩张支架，造影提示支架完全打开，钝缘支中段破裂处已完全封闭，未见造影剂漏出，远端血流TIMI3级，心包腔内已无血液抽出，心包腔抽出血液回输静脉共约6000ml，术中输血400ml，患者血压回升至120/75mmHg，心率110次/分，仍以呼吸机辅助呼吸，患者意识未恢复，观察30分钟后患者血流动力学尚稳定，复查造影未再见到造影剂从血管内漏出，心包内可抽出少量暗红色积液，保留心包腔引流管，定期引流心包积液，保留左侧锁骨下静脉通道，拔出其余导管和鞘管，局部加压包扎，送回病房。术后结果/结论：
术后患者血压、心率平稳，术后2天患者意识恢复，撤除呼吸机，4天后拔出心包引流导管。结论：急性心包压塞抢救成功。
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作者：
2007-7-10