本报北京讯 “我国的事故救治还是一项亟待发展的专业”，2006年11月25日在京召开的第三届灾害医学
学术会议上，中国中西医结合学会灾害医学专业委员会主任委员、解放军第306医院腹部外科中心、特种医学中心的岳茂兴教授指出。
近几十年，气候环境灾害、烈性传染病暴发流行、恐怖事件、特种意外伤害、局部战争等天灾人祸的发生越来越频繁。全球每年事故的伤死人数在数千万人以上，其中大部分是死于多发伤。在美国，事故是45岁以下人群中的主要致死原因。
岳茂兴介绍，我国也面临着各种灾害的威胁，近期内发生的地震与飓风破坏、洪水泛滥、SARS流行、硫化氢井喷、煤矿井下瓦斯爆炸、商场火灾、翻船事故、氯气泄露等灾害及事故，均在短时间内造成覆盖人群的重大伤病以及死亡。据统计，我国连续3年交通意外死亡人数超过l0万人，平均每天死亡300人。2004年的统计显示：全国发生各类突发事件561万起，造成21万人死亡、175万人受伤，直接经济损失超过4550亿元。
在这次由解放军第306医院主办的学术会议上，200多名来自全国的急诊、疾病控制等领域的专家交流了我国灾害医学的最新观点和最前沿的研究成果。与会专家一致认为，我国必须完善紧
急救援体系、加紧培养灾害医学专业人才，以科学为刃，铸造公共卫生突发事件有效救治的利剑。 ■完善公共卫生应急体系迫在眉睫
2001年9月11日，美国纽约世贸大厦遭到恐怖袭击，两栋高达110层的塔楼被撞倒塌，导致2800多人死亡；2002年11月～2003年8月7日，传染性非典型肺炎(SARS)
疫情席卷全球，世界卫生组织公布，全球共有32个国家和地区发生SARS病例8458例，死亡807人……
这些，仅仅是人类历史上发生的无数次公共卫生突发灾害中的两起。根据文献记载，仅20世纪以来，世界范围内仅影响较大的公共卫生突发灾害就有200起，其中由有毒生物引发的29起，化学品泄漏、污染42起，毒气泄漏及煤矿瓦斯爆炸60起，核泄漏与核辐射10起，食品中毒32起，药物中毒7起，利用毒雾制造恐怖事件8起，邪教利用毒物自杀或施放毒气伤害他人的8起。由于发生隐蔽、突然、后果严重，突发灾害事故的处置往往十分棘手，不仅导致巨大的人员伤亡和财产损失，还往往引起社会的动荡。
“专业队伍要提高警惕，时刻保持警备状态”，在本次会议上，北京市疾病预防控制中心应急中心副主任滕仁明提醒医务工作者，食物中毒、生活用水污染、危险化学品中毒、新发传染性疾病、甲类传染病、生化恐怖等公共卫生突发事件时刻都有可能发生。滕仁明指出，吸取历史上的经验、教训，防范突然发生、伤亡惊人、经济损失惨重、政治影响深远的重大公共卫生人身伤害事件，完善公共卫生应急体系已迫在眉睫，而建立这一体系必须做好多个方面的工作。
◆培育队伍建立公共卫生的“119”
滕仁明介绍，以北京市为例，虽然目前各区县在卫生防疫系统内相应地建立了42支应急小分队，共626人，有效地开展了公共卫生突发事件处理工作，但各区县在应急队伍的建设上由于组织形式不同——有的在卫生局应急办(如大兴、门头沟、朝阳区)、有的在疾控中心、有的在监督所，导致指挥体系、小分队职责不明确，影响了调动、指挥的统一性和反应的速度，同时这一应急系统的处理模式、人员数量和结构也已不适应当前处理公共卫生突发事件的需要。因此，目前急需强化专业机构和队伍的建设，在市、区县中建立一支信息共享、资源共享、互相联动、训练有素、装备精良、业务过硬的应急反应队伍。这支队伍在应对公共卫生突发事件中应担当起预测预报中心、研究中心、指挥中心和快速反应部队的责任，其作用应与火警的“119”一样重要。具体来说，这一应急体系应承担日常疾病控制、检测等常规工作；开展相关突发事件调研并制定相应预案；开展相关知识、技能培训及现场演练；确保及时掌握相关领域的最新知识和先进技术；根据突发公共卫生事件性质快速奔赴现场调查、评估、确证、处置、控制突发公共卫生事件。
另外，目前有关公共卫生突发事件信息的监测报告、指挥系统不健全、不统一，有的突发公共卫生事件由疾控中心报送，有的由监督所报送，有的由医院报送。公共卫生系统和医疗应急系统之间比较分散，联系不紧密，分析评估不及时。因此，滕仁明认为应该建立统一的信息网络，集中投资、集中建设、集中
管理，使平时分布在各区县与各部门间的卫生防疫应急资料与数据得到共享，形成以市疾控中心为中心枢纽，各区县卫生防病机构为网络，各医院和监测哨点为末梢网点的整体性卫生防疫网络，以打破现有各区县卫生防疫机构各自为政，难于统一、集中的弊病。
◆加强规划编织公共卫生应急网
2003年北京市SARS流行时，确诊SARS病例2521人；其中407名医务人员受到感染，占患病总数的16.14％。滕仁明指出，上述情况一方面表明医务人员接触传染源几率高，另一方面也折射出了物资储备不足，临时筹集费用高导致防护用品匮乏，质量、数量难以保证的问题。因此，国家应建立应急物资的储备机制，重点建立不明原因疾病(急性或烈性传染病)病原检测、食源性中毒、化学中毒与职业危害、毒物检测、放射性物质检测实验室，储备现场防护装备、救治药品，以及消毒杀虫灭菌等药品，由国家统一调配。
另外，合理配置医疗资源的布局与结构，也是提高应对公共卫生突发事件能力的重要措施。2003年北京共有医院466家，床位75188张，医务人员109564人，卫生人员人数为161823人，每千人口拥有病床6.12张，远远高于全国的平均水平——每千人口拥有病床数2.39张。但突如其来的SARS疫情，仍然使政府不得不投巨资在小汤山又建了一个1000张床位的新医院。因此，要完善和加强创伤、传染病、核辐射疾病、化学中毒和职业危害等的应急救治、救援能力建设，确定区域性或专科性救治医院，并做好相应的医疗救治以及个人防护技术和设备的储备，一旦出现突发事件，做到统一指挥、协调，迅速投入救治工作。
如果把公共卫生事件应急处理体系比喻成一张网的话，那么农村医疗无疑是网底。滕仁明强调，目前农村三级医疗预防保健网的破损和新的聚集性社区的建立，在一定程度上降低了疾病预防控制服务的可及性。因此必须在村卫生室、卫生所，乡(镇)卫生院和社区医疗单位，建立公共卫生应急救助责任网络，其医务人员均应是法定的责任报告单位的责任报告人；实行分级管理原则，各负其责，构成责任网络；从人、财、物保证应急措施的有效落实；以装备信息网络为框架，以法律、法规为依据，以科学管理为手段，以健全应急机构和队伍为主体，加强责任管理，组织和编织好公共卫生事件应急处理体系的网底。
◆加大投入提高应对突发事件能力
政府对防疫经费的投入远远落后于社会经济的发展，卫生发展筹资能力相对不足，满足不了人民群众对公共卫生、预防保健和医疗服务的基本需求是目前公共民事行政领域面对的难题之一。滕仁明呼吁，公共卫生体系是国家重要的公益事业，政府要提高和保证卫生防疫经费的投入；同时卫生领域要建立长效的社会融资机制，发展保险、各种基金会和非盈利组织的社会支持，以共同促进公共卫生事业的发展。
另外，一些传染病疫情早期小道消息满天飞、许多人感到恐慌的情形暴露了我国在对民众进行应对各种突发事件的宣教工作上存在不足。滕仁明指出，部分民众应对突发事件的意识、认识不足，往往对某一事件在早期认识缺乏、麻木；中期恐慌无策、责难：晚期自责悲伤、防范过渡，在心理上产生一定不良影响。对于这些问题，有关部门应开展对各类人群的培训，提高人们对突发公共卫生事件的认识。加强社会透明度，建立新闻发布制度，让正确的消息抵制小道消息，不仅让各类人员有知情权，还要使之具备识别和避免危害的基本常识和救生技能。
■创建移动ICU 抓住急救黄金时间
在灾害、局部战争或意外发生时，现场死亡的人数往往是最多的。国内外历次战争数据表明，伤后即刻死亡者为40％，伤后5分钟死亡者占25％，伤后5～30分钟死亡者占15％，伤后30分钟以上死亡者为20％。另据统计，道路交通事故伤员第一死亡高峰在l小时之内，此时死亡的数量占事故死亡的50％，而第二死亡高峰出现在伤后2～4小时之内，其死亡数占事故死亡30％，事故后死亡的第三高峰在事故后l～4周内。从这些数据不难看出，灾害事故急救的黄金时间很短，急救的有效场所往往是在事故现场。
目前，我国的事故现场急救水平非常低。以车祸为例，在我国车祸所致的重度事故伤员中，约有2/3因得不到及时有效的救助而在伤后30分钟内死于现场或运输途中。对于现场急救来说，时间就是生命。而传统的急救观念往往使处于生死之际的伤员丧失了最宝贵的几分钟、十几分钟“救命的黄金时间”。在本次会议上，岳茂兴教授指出，提倡和实施现代救护的新概念和技能势在必行，创建国内一流的移动ICU是实现这一目标的重要步骤。
◆建立移动ICU时机成熟
岳茂兴介绍，移动ICU病房事实上是一个“轻便移动的生命支持和监测系统”，该系统包含了一整套通气、供氧、吸引、多功能心电监护除颤、血气分析、
手术器械、液体药物输注装置、标准急救箱等。它的所有设备都可以放在一个担架上，根据任务需要，可以把一个高质量的轻便的ICU病房前移至草原上、沙漠中、马路上、医疗救护直升机内、医疗救护车内，以便在事故现场展开医疗救治工作。目前由各地方政府、卫生局、各医院有关专家联合组建移动ICU的时机已经成熟。
在谈到具体的建立移动ICU的措施时，岳茂兴指出，移动ICU的建立应是一个系统工程。首先，需要一整套合理、高效、科学的管理方法和精干熟练的指挥管理人才和强有力的专家组。专家组成员一般由各有关科室的主任或副主任及技术骨干组成。移动ICU医疗救护队在组成原则上由各个专业的专家组成，成员应该身体健康，能够全天候工作；一般一组为4～5人，人员精干，设队长1人。若是针对道路交通事故的现场急救，队长最好由经过ICU专门训练的外科专家担任，队员包括麻醉、脑外、内科、专业
护理人员各1人。所有人员应该进行强化培训，达到一专多能。若应对突发事件则要配置经过ICU专门训练的普通外科专家1名、骨科专家1名、麻醉专家1名、心血管内科专家1名、专业护士1名、脑外科专家1名、心血管外科专家1名、烧伤外科专家1名。
◆移动ICU病房的配置
在移动ICU病房的设备配置及药品配置方面，最好有两套移动ICU的设备，以便为抢救批量伤员做好准备。一套平时放在急诊科，另一套放在普通外科病房，在正常情况下按急诊ICU和外科ICU工作，救治各自的危重病患者。在突发事故或有紧急任务时，立即实施快速反应有效救治，使人员、设备在平时或突发事故及紧急任务时，都能发挥出最大的效能。在承担急救任务时，应该根据任务的需求决定配置，但至少应带自备电源的多功能除颤仪1台(包括除颤、心电监护、血氧饱和度、血压、心电图)、便携式呼吸机1台、便携式吸引器1台、快速气管通气器械l套、急救箱3个(分1、2、3号箱)、担架1个、铲式担架1个、手术器械包6个、备用箱1个、被褥两套、4升氧气瓶1个、消毒物品箱1个、冰盒两个、液体箱1箱、杂物箱1箱、标准急救箱3个。
在具体实施方面，岳茂兴指出，原则上对构成危及伤员生命的伤情或病情，应充分利用现场的条件，予以紧急抢救，使伤情稳定或好转，为后送创造条件，尽最大努力确保伤员生命安全。在任务前，应根据承担任务特点和要求，完成医疗救护队的组织建设、业务培训和任务前动员，并对现场移动ICU、医疗救护车辆、通讯设备、急救设备、药品等进行检查和调试。在任务中，应根据突发事故的现场情况，由现场急救指挥部决定进入医疗救护程序的方式，现场移动ICU及医疗救护人员对伤员的伤情进行初步检查。迅速诊断伤情，立即实施最必需的医学急救措施，如进行通畅气道、给氧、止血、心肺复苏、抗休克等，特别必要时实施现场急救手术，尽可能地稳定伤情，及时消除或减轻强烈刺激对伤员造成的心理不适。主要伤情处置规范按救治规则进行，当伤员病情允许后送时，由现场医疗救护队队长决策，向指挥长报告，在指挥长的统一指挥下，将伤员后送，后送期需要进行不间断救治。在后送后，做好伤员的病情和记录交接，完成后送任务。最后，对任务的救治工作进行总结。
■阿苯达唑治疗
福寿螺致
脑膜炎 提起今年6月中旬至8月底北京一些人因进食未熟透的福寿螺肉致广州管圆线虫病的事件，许多人还记忆犹新。这是北京近20年来首例食源性疾病事件。在本次会议上，接治了24例该病患者的首都医科大学附属北京友谊医院的阴赤贞宏教授介绍了相关的
临床治疗情况，指出阿苯达唑联合激素治疗本病效果较好。
广州管圆线虫病又名嗜酸性粒细胞增多性脑脊髓膜炎，为一种人畜共患的食源性
寄生虫病，病变主要侵犯中枢神经系统，表现为脑膜炎、脑膜脑炎、脑脊髓膜炎，脑脊液内出现大量嗜酸性粒细胞。自1935年我国陈心陶教授首先在广州褐家鼠的肺动脉中检出病原体以来，至1986年世界上已报道3000多例广州管圆线虫病。
阴赤贞宏介绍，他们所接诊的这24例患者发病前均有生食淡水螺肉史，潜伏期2～30天；以
头痛、颈部僵直感、躯体痛为主要表现，头痛剧烈而脑膜刺激征不明显；周围血象、脑脊液中嗜酸粒细胞明显增高者分别为15例、17例，16例患者头颅磁共振(MR)检查在软脑膜部位可见长条形或结节状异常信号。阴赤贞宏指出，从临床表现看，脑膜刺激征缺乏、病理反射阴性是本病的特点之一；周围血象、脑脊液中嗜酸粒细胞明显增高，与虫体代谢产物的变态反应原作用有关。值得注意的是，有3例患者肺部CT见小结节或毛玻璃状影，提示广州管圆线虫可引起肺部病变。他们对该病患者采用阿苯达唑联合地塞米松的病原学治疗，同时辅以相应的对症治疗。经过15天左右，患者病情基本得到控制，康复出院；有个别患者仍遗留有局部皮肤疼痛、感觉异常等表现，需要进行跟踪随访。
阿苯达唑是一种高效低毒的广谱驱虫药，在体内代谢为亚砜类或砜类后，抑制寄生虫对葡萄糖的吸收，导致虫体糖原耗竭，或抑制延胡索酸还原酶系统，阻碍ATP的产生，使寄生虫无法存活和繁殖。阴赤贞宏介绍，在应用阿苯达唑时，部分患者出现一过性肝损害等副作用，与药物通过肝脏代谢，加重肝脏负担，引起转氨酶升高有关。因此，在治疗过程中，他们适当加用保肝药物，以减轻肝脏负担，减少药物副反应的发生。此外，该药在杀灭虫体的过程中可造成异性蛋白的释放，从而引发一系列不适表现，如头晕、发热、皮肤瘙痒等，对此联合应用激素治疗能明显减少上述症状的发生。
■煤矿瓦斯爆炸伤害具复合伤特点
煤矿瓦斯爆炸的危害性位居煤矿瓦斯爆炸、煤矿井下透水、火灾、煤尘燃烧、冒顶等重大事故之最，常被称之为矿毁人亡的矿难。在本次会议上，华北煤炭医学院附属医院的程爱国教授根据近几年煤矿瓦斯爆炸伤情分析结果指出，煤矿瓦斯爆炸伤具有复合伤特点，单用一个煤矿瓦斯爆炸伤不能包括整个伤害的全貌，在救治过程中应对患者采取综合检查和救治手段。
程爱国指出，煤矿瓦斯爆炸伤害是典型的复合性损伤。首先，瓦斯爆炸可造成爆震伤即冲击伤。相关调查发现，许多煤矿瓦斯爆炸伤死亡者无任何外在伤及内出血，除中毒、缺氧窒息外，分析认为不排除冲击伤致死。一些存活者鼓膜破裂，证实系冲击伤所致；一些存活者肺损伤发生率较高，也可能与冲击伤有关。瓦斯爆炸时会释放巨大的能量，并借助于介质(空气)迅速形成高压，在煤矿井下产生10个以上大气压，造成强大的冲击波向四周播散，其速度可达2000米/秒，能绕过障碍物，对人体形成冲击伤。在正压波后又会产生负压，对组织器官亦可造成损伤。而且，由于井下是相对密闭的空间，除爆炸瞬间原发的冲击波外，岩壁、煤壁、井下设施、设备还可反射生成反射波并对人体造成损害。以冲击伤产生的生物效应可分为三种：冲击波原发所造成的损伤，冲击波驱动物体如矸石、煤块、支护物所造成的续发性损伤，原发的或续发的冲击波将整个人体抛离地面而引起坠跌伤，
第二，由于煤矿瓦斯爆炸产生巨大热量，从而造成烧伤和(或)吸入性损伤。瓦斯爆炸实际上是甲烷和空气中的氧进行的一种自加速反应，紧跟在冲击波之后的剧烈化学反应的火焰峰面，其温度可高达2150℃～2650℃，所以瓦斯爆炸伤伤员大都有较严重的烧伤。程爱国介绍，有人分析认为井下氧气一旦耗尽瓦斯爆炸就会停止，因时间短而烧伤不深，但是临床上有很多病例却是严重烧伤，这是否与热量大、温度高并在相对密闭的环境中有关，有待进一步研究。严重烧伤后往往有大量渗出，体液迅速丢失，血容量下降，导致血流动力学方面改变，从而发生休克，尤其是延迟复苏的病例，休克往往较严重。
另外，由于煤矿瓦斯爆炸发生在井下特定的环境中，因此常常出现一些“吃了火”的人，即吸入火焰的人。这些人吸入损伤的发病、死亡率很高。当瓦斯爆炸后井下通风终止，矿工吸入高热空气和烟雾，烟雾除含炽热的炭颗粒外，主要含有大量化学物质，这样呼吸系统所受损害就兼有热力和化学物质的损伤，所以往往吸入损伤程度较严重，除气道的局部损伤外，还会迅速影响呼吸功能，甚至并发呼吸功能衰竭。
第三，煤矿瓦斯爆炸迅速消耗井下氧气，致使井下氧浓度极度降低，伤员无法逃脱，造成缺氧。时间越长，吸入烟雾和低氧的空气越多，缺氧越严重。机体缺氧使呼吸增快，则吸入烟雾及低氧空气越多，随时间延长吸入低氧浓度的空气后，可引起低氧血症和组织缺氧，发生一系列症状，严重者可迅速死亡。此外，煤矿瓦斯爆炸后，产生大量有毒有害气体，有一氧化碳、二氧化碳、二氧化氮、二氧化硫、硫化氢、乙烯、乙烷和烟雾。烟雾中含有几种重要的毒性气体，如醛类、光气、氮氯化物等。这些气体也会对人体产生严重的毒害。
文/本报记者 徐亚静 采写
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