心脏穿透伤

概述
心脏穿透伤约占住院胸部伤总数的2．8％～12％，心脏各部位均可受伤，但损伤率与各心腔在前胸壁暴露范围有关。心脏穿透伤的住院死亡率以往在枪弹伤为60％，在刀刺伤为15％。

病因病理病机
可为枪弹伤、弹片伤或刀、剪等锐器刺伤，此外尚有介入性诊断和治疗技术操作所引起的医源性损伤。

临床表现
心脏穿透伤的病理和临床表现，一方面取决于受伤机制， 即穿透物的性质、大小和速度。例如，火器伤所致者80％以上现场死亡，而刀刺伤约半数仍可到达医院；另一方面，主要取决于损伤的部位、伤口的大小以及心包裂口的情况。心包裂口足够大时，临床上主要表现为失血性休克，甚至迅速死亡。心包裂口小、或被周围组织（如心包外脂肪、肺等）或血块所堵塞，心脏出血可引起急性心包填塞，使心脏舒张受限，腔静脉回心血流受阻和心排出量减少。
枪弹伤引起的心包裂口较大，主要表现为失血性休克，而刀刺伤的心包裂口容易被堵塞，80％～90％发生心包填塞。心包填塞有利于减少心脏出血，病人生存机会反而较有出血但无心包填塞者为多，然而，如不及时解除，则很快导致循环衰竭。当心脏伤口很小时可自行闭合而停止出血。

诊断
X线检查对心脏穿透伤的诊断帮助不大，但胸片能显示有无血胸、气胸、金属异物或其他脏器合并伤。
超声心动图对心包填塞和心脏异物的诊断帮助较大，且能估计心包积血量。

治疗
送到急诊室的心脏穿透伤伤员可分为4类：①死亡：入院前已无生命体征；②临床死亡：送院途中有生命体征，入院时无生命体征，③濒死：半昏迷、脉细、测不到血压、叹息呼吸，④重度休克：动脉收缩压小于10.7Kpa(80mmHg)，神志尚清。
上述4类心脏穿透伤伤员中第一类是救不活的，第二、三类需立即开胸复苏。第四类可先扩容再开胸，如情况不改善也必须立即开胸复苏。
急救和复苏措施包括：①迅速气管内插管，机械通气；②建立大口径静脉快速扩容通道，快速静脉输血补液提高心脏充盈压；③同时建立中心静脉压测量装置；④如有血气胸，予以闭式引流；⑤疑有心包填塞者立即行心包穿刺，诊断并解压；⑥若心包穿刺未抽出血液，临床上又高度怀疑心包填塞，可紧急在局麻下进行心包开窗探查术探查心包腔，放入减压引流管。⑦已经心跳停止者需行开胸心脏复苏，胸外按压不仅无效，且能加重出血和心包填塞。
心脏穿透伤均应手术修补。术前准备以快速大量输血为主，适量给予多巴胺和异丙肾上腺素以增强心肌收缩力。刺入心脏并仍留在胸壁上的致伤物（如尖刀）在开胸手术前不宜拔除。术后加强心电图和血液动力学监护，以及复苏后续治疗。注意观察有无继发性出血、残余症和并发症。常规给予破伤风抗毒素和抗菌素(头孢噻啶,先锋霉素Ⅴ，氧氟沙星,甲哨唑)。