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沈绍功教授是沈氏女科第十九代传人，中国中医科学院中医临床基础医学研究所主任医师，博士生导师，全国第三批老中医药专家学术经验继承工作指导老师。沈师从事中医l临床、科研、教学工作40余年，学验俱丰，擅长治疗疑难杂病。我们跟师学习，受益匪浅。兹将沈师辨证论治黧黑斑经验介绍如下。
l病因病机
黧黑斑是指由于皮肤色素改变而在面部呈现局限性褐色斑的皮肤病，相当于现代医学的黄褐斑。男女均可发生，女性多于男性，多见于妊娠妇女及肝病患者，亦称妊娠斑、肝斑。沈氏认为黧黑斑的发生，一般与肝肾两脏的关系最为密切。因肝主藏血，血虚生风生燥，或肝郁气滞，瘀血阻络，气血流动不畅，肤失濡养而为病；肾主藏精，黑色属肾，肾精不足，虚火上炎，肾色上泛于颜面而产生色素改变。
2主要特点
褐斑对称分布于颜面，尤以面颊、额部、鼻、唇及颏等处为多见，重者可累及整个面部。皮损为淡褐色至深色，大小不等，形状各异，孤立散在或融合成片，表面光滑，边缘较明显，形如地图或蝴蝶斑。无自觉症状，日晒后可使色素加深，有的患者可有月经前期加重。
3治疗大法
沈氏治病，注重辨证。治疗黧黑斑强调“治外必治内，治内能除根。”由于患者多心情抑郁，精神压力较大，常由肝郁气滞，气机不畅，血脉瘀滞，精气不能上荣于面而致，治疗应疏肝解郁，活血化瘀，用《太平惠民和剂局方》逍遥散为主方。随证加减：若口苦咽干，大便秘结者，加生栀子、牡丹皮、白菊花；月经不调者，加女贞子、香附、益母草；斑色深褐而面色晦暗者，加桃仁、红花、泽兰。肝肾不足，阴虚火旺，肾色上泛于颜面而致，治疗应滋补肝肾，清降虚火，用《医方考》知柏地黄汤为主方。随证加减：气血虚弱者，加生黄芪、党参、当归、鸡血藤；失眠多梦者，加生龙骨、生牡蛎；褐斑日久色深者，加丹参、白僵蚕。同时配合外敷祛斑奶：大豆汁60g，冬瓜汁60g，绿豆粉30g，薏苡仁30g，珍珠粉5g，桃花蕾30g，和匀，每天外涂1—2次，以增强疗效。
4病案举例
例1：患者某，女，35岁，2004年5月15日初诊(立夏)。患者半年前因精神受到刺激，面额部出现黄褐斑片，对称如蝴蝶状，后色斑逐渐增多，累及额和眼眶周围，边缘清楚，颜色加深，曾用各种祛斑霜、口服多种维生素未效。刻诊：颜面部黧黑斑明显，伴两胁胀痛，急躁易怒，神疲食少，经前乳胀，经行不畅，经量时多时少。舌暗红，有瘀斑，苔薄黄，脉弦涩。诊断为黧黑斑。证属肝郁气滞，瘀血阻络证。治以疏肝解郁，活血化瘀，宗《太平惠民和剂局方》逍遥散出入。柴胡 lOg，当归lOg，赤芍lOg，茯苓lOg，香附lOg，石菖蒲 lOg，郁金10g，川芎lOg，川楝子lOg，延胡索lOg，陈皮 lOg，丹参30g，益母草lOg，薄荷lOg，生山楂15g，草决明30g，每日l剂，水煎分2次服。连服14剂，两胁胀痛明显减轻，情绪转佳，颜面部黧黑斑变化不大，肝气得舒，饮食欠佳，前方减川楝子、延胡索，加莱菔子、焦三仙，健脾和胃，再服14剂；三诊时经行第2天，经前乳胀明显减轻，经行顺畅，经量较前增多，黄褐斑逐渐变淡，面色较润，前方续服14剂后，改为每天服1剂，黧黑斑清淡，已不明显，余症消失。嘱患者调整情绪，继续服药，巩固疗效，未见复诊。
按：黧黑斑与雌激素和黄体酮分泌过多有关，是表皮中色素过度沉着引起的色素增生性皮肤病。本患者是由于情志失调，肝气郁结，气机不畅，血脉瘀滞而致。用逍遥散加减治疗甚为贴切，柴胡、郁金、香附疏肝解郁；川楝子、延胡索行气止痛；川芎、赤芍化瘀通络；丹参、益母草活血调经；茯苓、陈皮、莱菔子、焦三仙、生山楂健脾消食，增强运化之力，既能实土以御木侮，且使营血生化有源；薄荷为引经药，又能疏散郁遏之气，透达肝经郁热；莱菔子、草决明润肠通便之功明显，腑行通畅，疗效提高。诸药合用，使肝郁得疏，经血得调，瘀滞得去，褐斑得消。
例2：患者某，39岁，2002年3月12日初诊(谷雨)。患者面颊、前额部起黧黑斑片，边界清楚，表面光滑，相互融合成蝴蝶状5年余，不痛不痒，且日渐增多，遂到当地医院诊断为黧黑斑，服维生素E、外涂色斑露无效而前来就诊。刻见颜面部黧黑斑明显，伴头晕耳鸣，五心烦热，腰酸腿软。舌红苔净，脉象细数。诊断为黧黑斑。证属肝肾阴虚，相火上扰证。治以滋补肝肾，清降虚火，投《医方考》知柏地黄汤加减。知母10g，黄柏10g，生地黄10g，泽泻10g，茯苓10g，黄精10g，牡丹皮10g，丹参30g，当归10g，川芎10g，续断10g，菟丝子10g。每日1剂，水煎分2次服。连服14剂后，头晕、五心烦热减轻，耳鸣时好时坏，腰酸腿软未除，颜面部黄褐斑变化不著。前方加枸杞子，增肝阴之力，加生杜仲、桑寄生阳中求阴，增强滋补肝肾之力，强健腰膝之功，再服14剂。三诊时斑色开始转淡，余症减轻，效不更法，因久病入络，加生黄芪，补气行血，加强气血推动力，气行则血行，继续服药30剂，黧黑斑明显消退，为巩固疗效再服14剂，改为每日服1剂。嘱患者常服杞菊地黄胶囊，每日3次，每次5粒。1年后介绍病友来诊，褐斑基本消退。
按：本患者是由于肝肾亏虚，阴虚火旺，肾水不能上荣，头面肌肤失濡而发为黧黑斑，用知柏地黄丸滋补肝肾，清降虚火。用药特点如下：知母、黄柏清降相火；生地黄、枸杞、黄精滋补肝肾，用黄精易山茱萸，因山茱萸滋肾阴，而黄精补气，肝脾肾阴俱滋，功效全面；川续断、生杜仲、桑寄生、菟丝子补肾助阳，阳中求阴；川芎、当归、丹参活血行血，化瘀消斑，川芎具上升之性，能助诸药上行头面；茯苓健脾和胃，渗湿，脾肾同源，配泽泻淡渗利湿，加强清降虚火之功。诸药合用，以加强滋阴降火之力，再巧配药对，使5年之久难治的黧黑斑获得疗效。