曹恩泽治疗膜性肾病经验

  膜性肾病为一病理诊断学名词，因其病理表现为弥漫性肾小球基底膜上皮细胞下免疫复合物沉积伴基底膜增厚而得名，是成年人肾病综合征最常见的病因。膜性肾病可分为特发性膜性肾病和继发性膜性肾病两类，国外报道其中特发性约占膜性肾病的80％，继发性者多由自身免疫性疾病、感染、肿瘤、药物等引起…。
    曹恩泽教授系国家级名老中医，行医40余年，经验颇丰，尤擅治各类肾脏疾病，在中医药治疗膜性肾病方面有独特见解，验之临床，疗效颇佳。笔者有幸聆听师教，受益匪浅，现将其治疗膜性肾病经验介绍如下。
    病因病机
    膜性肾病以水肿、蛋白尿为主要Il缶床表现，可归属于中医“水肿”、“尿浊”等范畴。中医学认为水肿是全身气化功能障碍的一种表现。肺、脾、肾气化功能失调，上不能制约水源，中不能运化水湿，下不能通调水道。气虚则气化不利，水湿停聚，聚于肌肤，发为水肿；气虚则固摄无力，精微外泄，自小便出，而见蛋白尿、血尿；气虚无以升清，脑窍失充，则眩晕。气虚无以推动，则血行瘀滞；瘀血与湿邪交织为患，以致脉络瘀阻逐渐加重，病情缠绵。湿久化热，湿热蕴结，一则加重气的耗伤，诸症加重；二则气机郁滞，气滞则血瘀，瘀血又可作为新的致病因素而阻滞经络，妨碍气化；血不利则为水，从而形成瘀水互结之证，瘀水相互影响，使疾病缠绵难愈。肾虚水泛，逆于肺，则肺气不降，失其通调水道之职，使肾气更虚而加重水肿；脾虚不能制水，水湿壅盛，必损其阳，久则导致肾阳亦衰；肾阳衰则不能温养脾土，脾肾俱虚，亦可使病情加重。综上所述，脾肾亏虚为膜性肾病的发病之本，瘀水互结、湿瘀阻络为发病之标。瘀血既是本病的病理产物，又可成为新的致病因素，其贯穿病程始终。
    辨证论治    ‘
1脾气虚弱、瘀水互结证
  主症：水肿延久不退，肿势轻重不一，四肢或全身浮肿，以下肢为主，神疲，纳呆或便溏，腰酸腿软，或伴血尿。舌质暗淡胖，脉沉细涩或沉弱。
  治法：益气健脾，化瘀利水。
  方药：防己黄芪汤合四君子汤加减。生黄芪、玉米须各30g，丹参、茯苓皮各15g，苍术、白术、粉防己、泽兰、川芎、蝉蜕各lOg，莪术、干地龙各8g，全蝎2g。尿血加卷柏30g，地榆、大蓟、小蓟各15g，茜草lOg；血压升高加菊花、钩藤、天麻各15g；腰膝酸软加杜仲、桑寄生、续断各lOg；恶心呕吐加砂仁6g；全身肿胀明显者加猪苓lOg，商陆8g，赤小豆30g；腹胀、腹大如鼓者，加厚朴、大腹皮各lOg。
2脾肾亏虚、湿瘀阻络证
    主症：神疲，面色萎黄或晃白，口中黏腻，纳呆或便溏，腰酸腿软，畏寒肢冷，舌质暗淡，或有瘀点瘀斑，或边有齿痕，苔白腻，脉沉细或沉迟无力。
    治法：健脾益肾，益气化湿，活血通络。
    方药：生黄芪、生薏苡仁各30g，炒白术、生地黄、山药、丹参、川芎、金毛狗脊、蝉蜕各lOg，全蝎2g，三七粉3g(另吞)。咽痛者加连翘、金银花各lOg；水肿明显者加玉米须30g，桑白皮、大腹皮、茯苓皮、泽泻、粉防己各
lOg；尿血加卷柏30g，茜草、地榆、大蓟、小蓟各lOg；湿热较重者加土茯苓15g，炒川柏、漂苍术各lOg，白蔻仁、砂仁各8g；瘀血较重者加莪术、地龙各8g，水蛭6～8g。
    典型案例
    案例1  某男，42岁，2010年4月12日因浮肿，腹水就诊，外院确诊为系统性红斑狼疮、狼疮性肾炎V型(此病人发病近15年)，血肌酐130lxmol／L，尿常规示尿蛋白(+++)，尿隐血(+++)。刻下症：面色晃白，舌质淡、苔薄，脉沉细无力。中医诊断为水肿，属脾气虚弱、瘀水互结证。予益气健脾，化瘀利水。处方：生黄芪40g，玉米须30g，山药、茯苓皮、桑白皮各15g，丹参、泽兰、炒白术、蝉蜕、粉防己、泽泻各lOg，莪术、地龙、川芎、砂仁各8g，全蝎2g。14剂，水煎服，每日1剂。加用强的松口服。   
    4月26日复诊：水肿减退，上方加菟丝子、佛手各lOg。续进14剂。
    5月10日三诊：双下肢水肿消退，多汗，复查血肌酐87Ixmol／L，尿常规示尿蛋白(+++)，尿隐血(++)。处方：生黄芪、玉米须各30g，麻黄根、益母草、山药各15g，仙灵脾、蝉蜕、炒白术、泽兰、白芍各lOg，川芎、粉防己、砂仁、莪术、地龙各8g，全蝎2g。
    9月13日就诊：无不适主诉，复查肝功能提示白蛋白升为39g／L。处方：生黄芪30g，茯苓、金樱子、山药、白花蛇舌草、太子参各15g，生地、炒白术、川芎、僵蚕、山萸肉、蝉蜕、绿梅花、杭白芍各lOg，地龙、泽兰、莪术各8g，全蝎2g。
    lO月25日就诊：自诉手脚凉，复查尿常规示：尿蛋白(++)，上方去绿梅花、白花蛇舌草、金樱子，加附片6g，肉苁蓉lOgo
    2011年1月17日就诊：无不适，复查尿常规示尿蛋白(+)，尿隐血(+)，强的松量为12．5mg／d。处方：生黄芪、玉米须各30g，太子参、山药、菟丝子、茯苓各15g，泽兰、蝉蜕、炒白术、炒黄柏各lOg，地龙、莪术、川芎各8g，肉桂4g，全蝎2g。
    2月28日就诊：复查血肌酐正常，尿常规示尿蛋白(±)，尿隐血(+)，无不适主诉。处方：生黄芪、玉米须各30g，山药、菟丝子、茯苓各15g，蝉蜕、山萸肉、僵蚕、川芎、泽兰、炒白术、丹参各lOg，地龙、莪术各8g，肉桂4g，全蝎2g。泼尼松片lOmg，每日1次，继服。病情一直较稳定，以清补法善后。
    案例2  某女，17岁，2007年12月就诊，肾组织病理学诊断为“膜性肾病Ⅱ期”，尿常规示尿蛋白(+++)，尿隐血(++)；肝、肾功能正常，已用强的松治疗，但效果不明显。刻下症：无水肿，无不适主诉，舌质淡红，苔薄，脉沉细。予健脾益肾、活血通络法。处方：生黄芪、玉米须各30g，土茯苓、山药、狗脊各15g，枸杞子、蝉蜕、生地、炒黄柏、丹参、炒白术各lOg，地龙、莪术、泽兰各8g，全蝎2g。水煎服，每日1剂。配合口服雷公藤多甙片lOmg，每日3次。守上方加减，调治3月。
    2008年3月再诊：无水肿，无不适，舌质红，苔薄腻，脉细。尿常规示尿蛋白(+)，尿隐血(++)。予生黄芪30g，旱莲草15g，生地、炒黄柏、郁金、丹参、狗脊、蝉蜕、益智仁、淡竹叶各lOg，地龙、莪术、苍术各8g，全蝎2g，三七粉4g(分吞)。守上方加减，调治3月。
    2008年7月就诊：无不适主诉，尿常规示尿蛋白(+)，尿隐血(+)。处方：生黄芪、薏米仁各30g，益智仁、金樱子、土茯苓各15g，炒黄柏、枸杞子、丹参、竹叶、蝉蜕、僵蚕、郁金各10g，川芎、苍术、地龙、莪术各8g，全蝎2g。停服雷公藤多甙片。守上方加减，调治8月。
    2010年4月就诊：复查尿常规示常规阴性，无不适主诉。处方：生黄芪、玉米须各30g，金樱子、山药、益智仁各15g，炒白术、菟丝子、蝉蜕、丹参、炒黄柏、僵蚕各lOg，砂仁、泽兰、川芎、地龙各8g，全蝎2g。
    期间除因风寒等偶有反复外，病情一直很稳定．2011年9月至今，尿常规(一)。建议停药，门诊随访。
    小    结
    曹老认为，脾肾亏虚为膜性肾病发病之本，瘀水互结，湿瘀阻络为标。辨证分脾气虚弱、瘀水互结证和脾肾亏虚、湿瘀阻络证。治疗以扶正祛邪并用为原则，采用健脾益肾、益气化湿、化瘀利水、活血通络方法。