杨从鑫治疗血管性头痛经验

    杨从鑫主任医师为亳州市著名中医专家，从医五十余载，学验俱丰，为安徽省第三批名老中医学术继承指导老师。笔者跟从杨老侍诊多年，总结了杨老一些临床治疗经验，下面就其治疗血管性头痛的临证心得作一介绍，供同道分享。
    理论研究
    血管性头痛的发作机制目前尚未完全阐明，现代医学认为，其发病原因与家族遗传因素、内分泌紊乱、代谢及精神因素相关。其发病机制主要有三叉神经血管学说、脑皮层扩散抑制及神经递质(5．HT)学说，认为本病是血管舒缩功能障碍导致的，脑部血管收缩引起脑部血流减少，局部缺血导致患者出现脑供血不足症状。病人反复出现头痛，头疼表现为钝痛、跳痛、胀痛、压迫感、沉重麻木感等。病人还伴有烦躁、失眠、记忆力减退、易疲劳等全身症状，甚至可以合并抑郁症。
    杨老认为，本病发病的主要病因是先天禀赋不足，劳伤、七情过度，房事不节、饮食不当等。头为诸阳之会，发挥其正常功能要依赖肝肾精血的充盈及脾胃运化的水谷精微、气血的濡养，故而肝脾肾病变均可以引起头痛，肝脾肾不足于下，风火、痰、瘀则扰于上而发为头痛。“大凡经主气，络主血，久病则血瘀，瘀血阻滞经络，经络不通则痛。”“经年宿病，病必在络”，“初为气结在经，久则血伤人络”，杨老认为，本病病初在表，风、寒、湿、痰浊互相夹杂上犯于首，失治误治病多迁延日久，缠绵难愈，病久人深，伤及气血，营卫行涩，经络不畅，不通则痛。杨老认为，此病属本虚标实，肝肾不足、经络空虚为本为虚，风火痰瘀阻滞经络、气血不通为标为实。本虚中经络空虚为主证，标实中痰瘀为主因。故而杨老临诊时对病程较长者，多以四君子汤配以二陈汤、桃红四物汤加减，屡获良效。对新病者则以祛邪为主，尤其是年轻体实患者，用药多以攻伐，以利经络通行。其遣方用药时善用药对和引经药。
    临床经验
    杨老将血管性头痛辨证分为肝火上炎型，痰浊阻络型，瘀血阻络型，肾阴不足型四型。
1 肝火上炎型
    此证因情志不遂，郁怒伤肝，肝郁化火而成。《丹溪心法》中认为“痛甚多火”，证见情绪波动后，头疼剧烈，呈抽搐性，连于目，睁眼困难，伴眩晕，心烦口苦，舌苔黄腻。治宜清肝泻火，熄风止痛；方药：龙胆草lOg，黄连lOg，钩藤8g，天麻8g，柴胡12g，菊花lOg，栀子lOg，郁金8g，全蝎lOg，蜈蚣2条，川芎lOg，当归lOg，甘草5g。
2 痰浊阻络型
    久居湿地或淋雨涉水，外湿袭人，或饮食不节，过食肥甘损伤脾胃，水湿不运，聚而生痰，痰湿互结，阻滞经络，不通则痛。此证多见头疼头重如裹，头胀头晕，呕吐痰腌，身重乏力，舌苔白腻。治宜健脾化痰，祛湿止痛。《脾胃论》认为：“足太阳痰厥头痛，非半夏不能疗；眼黑头眩，非天麻不能治”。方用半夏白术天麻汤加减：天麻lOg，法半夏lOg，白术15g，茯苓15g，甘草5g，苍术15g，陈皮15g，竹茹lOg，全蝎lOg，蜈蚣2条。
3 瘀血阻络型
    头部有外伤史或久病人络，头痛经久不愈，痛如针刺，痛处固定，舌质暗红或舌下有络脉迂曲。治宜活血化瘀，通络止痛。方用通窍活血汤：川芎lOg，白芍15g，赤芍lOg，桃仁lOg，红花lOg，柴胡lOg，全蝎lOg，蜈蚣2条，延胡索20g，三七lOg，当归15g。
4 肾阴不足型
    多见老年体弱者，髓海失养，证见头痛而空，眩晕耳鸣、腰膝酸软，神疲乏力，舌红少苔，脉沉细无力。治宜补肾养阴，方用大补元煎加减：熟地黄15g，山药15g，山茱萸15g，枸杞子15g，当归lOg，人参lOg，杜仲15g，甘草5g。
    用药特点
1 善用川芎辛温通络
    中医理论认为“通则不痛，痛则不通”，对于久病人络导致的疼痛治疗应以通为要。叶天士强调治疗应以辛为治，或辛温或辛润或辛咸。川芎为治头痛要药“上行头目，下行血海……为治少阳、厥阴经头痛及血虚头痛之圣药”。川芎性味辛温，辛香走窜，能行能散，可走窜络道、通行络脉，络脉畅通，头痛自止。现代药理学研究证明，川芎可以扩张脑血管，改善脑循环，并能通过血脑屏障，改善脑细胞的供血状态，使脑细胞缺氧明显改善，头痛得以缓解。
2 善用虫类搜风通络
    杨老认为，头痛日久，病邪深重，凝痰败瘀阻滞络中，草木之晶攻逐难以奏效，当用虫类之品搜剔络中之邪。虫类药物轻灵流通，性善走窜。叶天士认为“虫蚁血中搜逐，宜通阳气”；吴鞠通也曾说“以食血之虫，飞者走络中气分；走者走络中血分，可谓无微不入，无坚不破。”杨老常选用全蝎、蜈蚣两品，病甚者土鳖虫、地龙、穿山甲，乌梢蛇亦可加入。
3 善用引经药物。引药力直达病所
    杨老常根据经络理论，头痛所处的经络部位，选用药物引药力直达病位。如少阳经两颞部头痛，常选用柴胡、川芎；太阳经头痛常见于后枕部、颈部，用葛根；阳明经头痛位于前额部，选白芷；眉棱骨痛，用蔓荆子；肝厥阴头痛在巅顶，以吴茱萸；因外感而巅顶痛用蒿本；满头痛用羌活、防风引经。
4 适当投以理气活血之品
    杨老认为，功能性头痛多因精神紧张，思想压力过大，导致脑血管出现反射性痉挛，病人多有紧张焦虑，烦躁失眠，易激动等神经官能症状。应适当投以理气活血之品如延胡索、郁金、枳壳、陈皮、姜黄等以增加疗效。
    验案选粹
    某女，46岁，2011年11月21日初诊。主诉：头痛4年余，伴心烦易怒，失眠多梦，目赤耳鸣，口干口苦。每于恼怒或思虑过度时头痛加剧，曾经西医检查多次诊断为“血管性头痛”，排除器质性头痛及内分泌疾病，给予西比灵等治疗，效果不佳，后又求治于中医治疗亦多枉效。今因头痛难忍不适经他人介绍来杨老处就诊。现下舌红苔薄黄，脉弦数。辨证：肝郁化风，久病入络，气血痹阻。治以疏肝解郁，活血通络。以柴胡疏肝散和桃红四物汤加减：醋柴胡12g，陈皮12g，赤白芍各15g，制香附lOg，川芎lOg，生地15g，当归15g，桃仁lOg，红花lOg，蔓荆子10 g，决明子lOg，菊花lOg，细辛3g，薄荷6g，蝉蜕6g，僵蚕8g，全蝎lOg，三七lOg。7剂。二诊：头痛大减，兼证亦减轻，舌红苔薄黄，脉象弦。诉大便稍干，原方加大黄6g(后下)，以泄阳明之热。“胃和则卧安”。再进7剂。三诊：头痛已止，兼证亦平。原方去大黄继进7剂。以恐复发。嘱服完后若无异常，可以柴胡疏肝散继服1个月，另注意休息，劳逸结合，调节心情，巩固疗效。
    收稿日期：2012一06—15责任编校：张玉琴