孟昭阳教授治疗心绞痛经验

  心绞痛属中医学“胸痹”范畴，其起病急，变化快，如果不能及时治疗．常导致急性心肌梗死等恶性心血管疾病事件，严重影响患者的生活质量，给患者身心造成严重伤害。孟昭阳教授从事心内科临床30余年，在应用中医药治疗心绞痛方面积累了丰富的临床经验。笔者有幸师从孟教授，获益颇多。现将孟师治疗心绞痛的临床经验浅述如下。
1病因病机认识
  孟师认为，心绞痛病机不外虚实两方面，而虚证又多是实证转化而来；实为寒凝、血瘀、气滞、痰浊，其中痰浊与血瘀是心绞痛的重要致病因素，一方面，痰浊易痹阻胸阳，使心脉失于温煦，则导致心痛；另一方面，血瘀则血脉闭阻，脉络瘀痹则不通则痛。因此，血瘀和痰浊可单独见于心绞痛患者，然而两者往往相互胶结，相兼为病。孟师分析指出，痰浊、瘀血的产生从根本上讲都是津血代谢失常所致。二者同出一源，故常相互影响，瘀血积久，常化生痰浊，反之亦可。正如《血证论》所言“血积既久，亦能化为痰水”；流行病学调查亦表示，痰浊证患者较非痰浊证患者全血比黏度、血浆比黏度增高。血清总胆固醇和三酰甘油升高  ，进一步说明了二者的相关性。
2治疗大法
    针对痰与瘀作为重要致病因素的心绞痛之痰瘀互结证．当以痰瘀同治的治疗原则。孟师指出，痰阻可加重血瘀，瘀滞亦可加重痰阻，二者胶结难解，相互影响，故只治痰则留瘀血脉凝滞，只治瘀则留痰平添瘀滞，化痰时一定要配合活血通络之品，反之亦然。孟师指出，痰瘀同治法治疗心绞痛源远流长。在《金匮要略》中，张仲景不仅把本病的病因病机归纳为“阳微阴弦”，而且在治疗上根据不同证型，创立了瓜蒌薤白白酒汤、瓜蒌薤白半夏汤等方剂，为临床从痰瘀论治心绞痛方面奠定了基础。同样，《医宗粹言》也提到，“先因伤血，血逆则气滞，气滞则生痰，痰与血相聚，名日癖血夹痰，治宜导痰消血。若素有郁痰所积，后因伤血，血遂蓄滞，与痰相聚。名日痰挟瘀血。治宜破血消痰”，则更加详细阐述了痰瘀同治的观点。
    此外．药理研究证实，活血化瘀药具有改善血液流变学指标，改善心肌缺血的作用。痰瘀同治能有效地改变血液的高黏滞状态，保护动脉内膜，减少心肌损害      ，都说明了其治法确实有效。
3临床用药
    根据痰瘀同治的治疗原则，孟师临床用药多采用祛痰化瘀之品，并根据痰、瘀的轻重选择不同的用量；由痰致瘀者，孟师多采用瓜蒌薤白半夏汤为主方加减，药以瓜蒌、制半夏、薤白、枳实、竹茹、陈皮为主，重用祛痰之品，同时加用健脾助运之品以杜生痰之源，佐以化瘀之品如丹参、桃仁、红花等以活血祛瘀通络，使心脉得以通畅，通则不痛，心脉得养；同样，由瘀生痰者．多以血府逐瘀汤为主方加减，药以桃仁、红花、赤芍、丹参、当归、牛膝为主，重用活血化瘀之品，除血脉凝滞，通脏腑气血，血脉通畅，则心痛则除，辅以祛痰之药半夏、陈皮、石菖蒲等，除痰通络，杜血脉凝滞之源，且常配以健脾理气之品，气行血行，血脉通畅，胸痹心痛得除。
4病案举例
    张某，男性，56岁，2011年8月16日初诊。患者自述1个月前出现阵发性心前区疼痛，每次发作约3—5 min，伴有胸闷、心悸，自服速效救心丸后缓解。近5 d心前区疼痛发作频繁，伴有胸闷、心悸，气短，纳眠差，二便调，舌暗红，苔白腻，脉弦数。既往高血压病病史5年。查体：血压138／86mmHg，心率85次／min，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。心电图示T波低平(V3~V。)。西医诊断：心绞痛。中医诊断‘：胸痹(痰瘀互结、痹阻胸脉)。经以化痰逐瘀。处方：瓜蒌30 g，薤白15 g，半夏9 g，桃仁15 g，红花12 g，丹参15 g，川芎15 g，石菖蒲10 g，郁金15 g，茯苓30 g，陈皮10 g，酸枣仁30 g。每日1剂。水煎400 mL，分早晚温服。配合应用倍他乐克12．5mg，每日2次。治疗1周后复诊，患者症状好转，胸痛次数明显减少，偶在生气、劳累后发作，偶有心悸、胸闷，纳眠好转，二便调，舌质红，苔白，脉弦，血压120／78 mmHg，心率76次／min。倍他乐克改为25 mg，每日1次，中药上方去菖蒲、陈皮．加甘松30 g，香附10g；治疗2周后复诊，患者自述胸痛未在发作，无胸闷、心慌、气短，饮食、睡眠可，舌质红，苔薄白，脉弦缓。血压120／80 mmHg，心率68次／min，心电图示大致正常。继续服用上方14剂，以巩固疗效。嘱清淡饮食。调畅情志，适度劳作。3个月后随访，胸痛未再发。