孙树椿治疗孕产妇耻骨联合分离症经验谈

    孙树椿主任医师为国内著名骨伤科专家，中国中医科学院首席研究员。从事骨伤科临床、科研和教学工作40余年，对中医骨伤手法钻研尤深，擅长治疗各种骨伤科疑难杂症，尤其是筋伤疾病。作者有幸随师接触到孕产妇耻骨联合分离症患者，临床疗效较好，现整理如下。
1病因
    骨盆由骶骨、尾骨和左右两块髋骨构成，两侧髋骨在前正中线由耻骨联合相连接，借耻骨间纤维软骨板相连，有坚强的韧带保护，一般其承受张力约230 kg ，正常人耻骨联合间隙4～6 mm。孙老认为，单纯外力作用不易发生耻骨联合分离。分娩时部分产妇由于激素分泌多、韧带松、产程长、胎儿大，用力不当或姿势不当致耻骨联合分离过宽而致耻骨联合分离症。当耻骨联合分离大于10 mm 时，出现疼痛、活动受限等症状，需要治疗  。孙老强调，除孕期、分娩外，外伤也是致病因素，当孕产妇突然摔倒时单侧臀部着地，或外力直接作用于耻骨联合部，均可致使耻骨联合部的距离增宽或上下错动，出现耻骨联合分离症，有的还可以发生耻骨联合软骨炎。
2诊断
    孙老认为，孕产妇耻骨联合分离症的临床诊断，触诊时要注意手法稳重、有家属陪同；对于孕期患者，症状符合，检查明确，一般无需x片检查。耻骨联合分离症临  床症状常见：①局部有明显疼痛，负重、上楼、远行时加重；上楼时前腿跨步，身体重心偏向后腿一侧，左右耻骨错缝，牵拉纤维软骨和韧带，而致疼痛；行走时重心移动缓慢，影响步行速度，步态呈鸭步；部分患者出现腰背部、腹股沟区疼痛；②检查耻骨联合处触痛明显，间隙增宽，骨盆挤压一分离试验阳性；③骨盆x片显示耻骨联合宽度分离超过5 mm，有的10～15 mm，并有上下错位现象。慢性者可见联合之关节面毛躁不平、增生等。
3治疗
3．1  属“产后身痛”范畴：孕产妇耻骨联合分离症属“产后身痛”范畴。孙老认为，产后妇女，百脉空虚，极易感受风寒外邪，加之产后恶露不尽，瘀血阻滞胞宫，不通则痛，为虚实夹杂之证。治以扶正养血、通经活络为主，佐以活血化瘀。药用四物养血和血，用续断、桑寄生、鸡血藤通经活络、健筋骨，黄芪、甘草益气以助血之运行，配益母草缓产后血滞之痛。
3．2与“筋伤”密不可分：孙老认为，“筋”在人体中起着重要的作用。传统中医理论认为筋的功能主要是连接关节约束骨骼、支配关节功能活动。筋通过对骨骼的约束，附在骨上收缩、弛张产生屈伸和旋转运动。当外界致病因素导致筋伤后，筋束骨无力可影响骨的正常功能。故应注意加强功能锻炼，进行适宜的伸展大腿运动、缩肛锻炼，增强肌肉与韧带的张力与耐受力。
3．3  临床常见分型 ：孙老强调，临床治疗孕产妇耻骨联合分离症，应依据不同类型，而手法各异。①左右分离型：除具有产后耻骨联合分离症外，骨盆X线检查提示耻骨联合间距>5 mm，双侧耻骨端在同一水平面上，查体患者双下肢等长。用归挤按压法效果较好。②向前错位型：除具有产后耻骨联合分离症外，伴有患侧下肢髋膝关节屈曲困难，骨盆x线检查提示耻骨联合间距在正常范围，患侧耻骨升支较健侧低，查体患侧髂后上嵴位置偏高，患侧下肢较健侧稍长。可选用屈膝屈髋拔伸法。③向后错位型：除具有产后耻骨联合分离症外，伴有患侧下肢髋膝关节后伸困难，骨盆x线检查提示耻骨联合间距在正常范围，患侧耻骨升支较健侧高，查体患侧髂后上嵴位置偏低，患肢稍短于健侧，可选用扳腿按压骶髂法。
3．4骶髂关节错缝：孙老认为，当发生耻骨联合分离症时，往往其骶髂关节也会发生错缝，伴随腰骶的疼痛。尤其是病程较长的患者，应该适当运用腰骶部的手法。伴骶髂关节后半脱位者，加腰部后伸扳法；伴骶髂关节前半脱位者，加侧卧位腰部推扳法。
4结语
    针对耻骨联合分离症，孙老的经验是孕晚期发病的患者临床症状较产后发病的患者重，但恢复较快。耻骨联合分离轻者一次即愈，且不需外固定。重者隔3日至l周治疗1次，治疗后可选用多头带固定骨盆。治疗期间可做缓慢散步，局部要保暖，避免外伤和性生活，以利于恢复  。