宋康教授治疗支气管哮喘经验举隅

    宋康系全国名老中医学术经验继承指导老师，浙江中医药大学教授、博士生导师．从事临床教学与科研工作30余载，治学严谨，继承先贤又不断创新，临证经验丰富，尤其是对治疗哮喘疾病颇有建树。笔者有幸随师临诊，感受颇多。将其治疗经验总结一二，供同道参考。
    支气管哮喘   (以下简称哮喘)是由多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。其表现为发作性喘息、呼吸困难、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和(或)清晨发作或加剧。多数患者可自行缓解或经治疗缓解。哮喘属于中医学哮病范畴   ，《素问•阴阳别论》所谓“阴争于内，阳扰于外，魄汗未藏，四逆而起，起则熏肺，使人喘鸣”，即包括哮病在内。朱丹溪在《丹溪心法》中，首创哮喘一名，并认为“哮喘必用薄滋味，专主于痰”。
1病案1
  杜某，女性，50岁，2011年1月6日就诊，主诉为气短、气急数月。曾多方治疗，均无明显效果，伴眼睛干涩，时有耳鸣，腰酸腿软，痰多质粘，已绝经3年余，性情急躁，晨起口苦。舌红苔薄白，脉沉细。(2010年12月16日)肺功能：(1)轻度阻塞性通气功能障碍；(2)乙酰胆碱激发试验阳性。胸部X线摄片提示未见异常。宋师辨证为肝肾亏虚，摄纳失常所致哮病。治以补益肝肾、纳气平喘。组方：枸杞子15 g，白菊花15 g，生地黄15 g，山茱萸肉10 g，山药15 g，茯苓15 g，泽泻10 g，牡丹皮10 g，绞股蓝30 g，薏苡仁45 g，皂角刺12 g；牡蛎30 g，浙贝母15 g，仙茅10 g，淫羊藿10 g，紫苏子12 g，前胡12 g，八月札10g，小青皮10g，甘草5 g。7剂。给予舒利迭250／50 txg l吸，每日2次；顺尔宁片，1片口服，每日1次。2011年1月13日二诊：症见大便干燥，上方加枳壳15 g，火麻仁15 g，郁李仁15 g。7剂。2011年1月20日三诊：症状好转，上方加白鲜皮10 g，地肤子10 g，去枸杞子、白菊花、牡蛎。7剂。2011年1月28日四诊：症状好转，去火麻仁、郁李仁、绞股蓝。14剂。2011年2月16日五诊：夜间出汗明显，肺功能：(1)肺通气功能正常；(2)弥散功能轻度降低；(3)激发试验阴性。上方加白菊花15 g，鳖甲10 g，地骨皮25 g。14剂，舒利迭250／50 I,Zg，1吸，每日1次。2011年3月9日六诊：上方去鳖甲、枳壳，续方10剂。2011年3月21日七诊：效不更方。14剂。随后症状好转，后建议患者服用六味地黄丸半年余，3个月后肺功能复查，各项指标均为正常．后随访，现患者吸舒利迭100／50 Ixg，每日1次．控制尚佳。
    按：本案是典型的哮喘，因病程较长，患者绝经后，精气匮乏，肝肾亏虚，肾气摄纳不足，导致气急喘息。中医学认为此病为“哮病”．患者是中老年及体弱患者，肾气渐衰．发作频繁，不易根治，宋师认为此病多为肝肾不足。治以补肝益肾，纳气平喘。同时指出中医治疗本病，当重视治本，区别肺、脾、肾的主次，在抓住重点的基础上，适当兼顾。其中尤以补肾为要着，因肾为先天之本，五脏之根，肾精充足则根本得固。宋师认为本病本虚标实，病机以虚、痰为关键，治疗当以扶正与祛邪   并重。应以补肝益肾贯穿始终，标本兼治。宋师惯用杞菊地黄丸为基本方，补肝肾之阴，茯苓、牡丹皮、山茱萸肉等滋补肝肾扶正，增强机体的免疫力；牡蛎，皂角刺，八月札，小青皮苦泄下行而奏疏理肝气，散结止痛；仙
茅、淫羊藿为二仙汤之主药，近10年来，大量动物实验表明．二仙汤及其拆方有不同的延缓下丘脑一垂体一性腺轴(HPG轴)衰老和增进该轴功能的双重药效。最近有研究采用血清药理学方法证明，二仙汤及其温肾和滋阴组拆方均能刺激下丘脑促性腺激素释放激素(GnRH)细胞系GTl—7释放GnRH，以全方的作用最强；前胡、紫苏子肃降肺气，宋老每遇此病，善用升降对药，如麻黄配杏仁，前胡配白前，桔梗配杏仁等；绞股蓝、薏苡仁益气健脾，化痰止咳。配以辨证论治，若痰黄质稠，给予鲜芦根、陈皮、制半夏佐以化痰；若睡眠差，给予炒枣仁、郁李仁、百合、莲子、灵芝等；若夜间汗出较多，佐以地骨皮、鳖甲、糯稻根、瘪桃根等；若大便干燥，给予火麻仁、郁李仁等润肠通便，众药合奏，以“补肝益肾”法为根本治疗大法，适当兼顾，其中尤以补肾为要，肾精充足则根本得固，临证随机应变，辨证论治之精神贯穿始终，最终取得满意的疗效。
2病案2
    张某，女性，5岁，2011年6月14日就诊。咳嗽2月余，伴有咳痰，时有鼻塞，他院明确诊断为哮喘，给予抗过敏，平喘等对症治疗后，症状改善不明显，隧来我处治疗。患儿胃纳差，嗜甜食，声音低微，自汗，怕风，易感冒，睡眠一般，大便不实，舌红苔白腻，脉数。宋师辨证为肺脾气虚，脾虚健运无权，气不化津，痰饮蕴肺，肺气上逆。治以健脾益气、培土生金。组方：广藿香6 g，苦杏仁4．5 g，枇杷叶4．5 g，蝉蜕3 g，前胡4．5 g，紫苏子4．5g，陈皮6 g，制半夏3 g，茯苓6 g，白术9 g，苍术4．5 g，川朴4．5 g，川贝母2 g，鱼腥草10 g，肺金草9 g，炒稻芽10 g，麦芽10 g。7剂。酮替芬，每晚1片口服(服用满2月为止)。2011年6月21日二诊：患儿体倦，乏力．舌红苔白脉滑。去苏子、苍术、厚朴，川贝母，加太子参6 g，7剂。2011年6月28日三诊：胃纳好转，上方去制半夏，加薏苡仁10 g。7剂。2011年7月12日四诊：咳嗽仍有，加炙百部6 g，炙款冬花6 g。7剂。2011年7月19日五诊：大便便溏，去炙百部、炙款冬花，加葛根6 g，黄芩4．5 g。7剂。2011年7月26日六诊：患儿感冒．无发热恶寒，去葛根、黄芩，加黄芪9 g，防风6 g，7剂。2011年8月4日七诊：患者哮喘控制可。但仍有咳嗽．加炙百部6 g。7剂。2011年8月11日八诊：症状控制尚佳，效不更方。7剂。后建议小儿服用香砂六君子1月余，后随访，症状未曾复发。
    按：中医认为，小儿为稚阴稚阳之体，脏腑娇嫩、形气未充，即小儿脏腑器官及体格发育尚未成熟．功能还不完善，与成人相比较，是处于脏腑未壮，精气未充．经脉未盛，气血不足，神气怯弱的状态。《赤水玄珠》云“自童幼时，被酸咸之味，或伤脾，或呛肺，以致痰气阻道，积久生热，妨碍升降而成哮者，一遇风寒即发”。又如《小儿药证直诀》所说“小儿五脏六腑，成而未全．全而未壮”。小儿的生理特点决定了其病理特点必然为发病容易，且治疗失宜则传变迅速。纯阳之体，又必然是活泼好动，心跳、脉息较快，得病多属阳证、热证。小儿生长旺盛，营养物质相对不足，精、血、津、液等常因机体的需要及热证的消耗，而表现不足，因而产生“阳常有余、阴常不足”的理论。宋师治疗此病为哮病日久．肺虚
不能主气，肺主气，司呼吸及宣发肃降，《素问•六节藏象论》云“肺者，气之本也”。故以四君子汤和用健脾丸为基础，健脾益气，培土生金；陈皮、半夏、燥湿化痰：茯苓、薏苡仁甘淡补脾；苍术、厚朴化湿运脾；炒二芽健脾开胃。宋师告诫我们补益之药多壅滞，消克之品易伤脾，故临床用药多应权衡利弊，密切观察，补气健脾与消食行气药同用，为消补兼施之剂，补而不滞。消而不伤。笔者观察宋师治疗哮喘，有丰富的临床经验．短期不效或者反复，并没有减少宋师的信心，一方面心理上．通过与患者及家属密切沟通，安抚和减轻患者的心理负担，增强患者的信心，配合用药；另一方面在治疗上．谨守病机，以“健脾益肺”为根本大法，从根本上治疗哮喘缓解期的症状，巩固疗效，最终取得满意的效果。
3结  语
    宋师在临床上治疗哮喘时，首先明确病情，对于急性发作时，可考虑结合西医治疗，期间贯穿中医理法方药，往往取得满意疗效。缓解期时，根据辨证论治，给予补脾，益肺，固肾，疏肝等对症治疗，宋师善用对药，往往合用相得益彰，力图从根本上治疗哮喘．方能减少复发。