朱良春教授辨治不明原因发热验案分析

    不明原因发热临床并不少见，现代医学认为发热病因绝大多数属感染性，少数为非感染性。感染原因以呼吸道、泌尿道和消化道最常见，以及某些急性传染病和其他系统的感染。非感染性发热如风湿热、过敏、血液病、恶性肿瘤等，多将其归于中医学“内伤发热”的范畴，认为发热是人体正气与病邪抗争的保护性反应．是气血阴阳受损所致，与脏腑虚损相关。一般而言，内伤发热病因病机较为复杂，治疗难度较大，临床疗效欠佳。朱良春教授强调辨治此类疾病从气血、阴阳，结合脏腑进行辨治，对临证者颇多启迪，现举一例验案共飨。
1病案资料    
    周某，男性，40岁，主诉“间歇性发热4年”，于2011年2月27来诊。患者近4年来反复出现间歇发热，约30 d发作1次，每次持续4-5 d．最高体温达40．2℃，发热前曾有伴恶寒，无鼻塞流涕、咳嗽咯痰，仅时有头痛，发热时无明显的时间区间。缓解和加重的因素也不明显。初未在意，其后症状渐加重，曾先后在多家医院住院检查肝肾功能、免疫蛋白、ENA系统、CRP、甲状腺系统、PET-CT等，均未发现异常。外院检查骶骼关节CT示：双侧骶髂关节面稍欠光整。颈部淋巴活检排除了结核。患者服用了多种西药，包括抗生素、激素类以及其他药物(具体不详)，发热无明显缓解，2010年下半年起发热时出现双下肢皮疹，色淡红，不痛不痒，持续1 d后消退(未特殊处理)。患者发热反复，甚为所苦，特来求朱老诊视，来前最近1次发热是2011年2月3日。刻见：神疲，精神一般，体形稍胖，暂未见发热，诉髋关节发酸，时有踝关节、膝关节酸软微痛；口稍干饮水不多，无口苦咽痛，纳眠可，二便调；舌质红，舌苔薄腻，脉弦细。查体未见皮疹、关节红肿、环形红斑，全身浅表淋巴结未见结块肿大等阳性体征。否认既往乙肝等特殊病史，及其他不良接触史及感染疫毒病史。
    结合患者发热初起伴有恶寒、头痛等表证，推测病初有外感为诱因，由于治不及时或失治误治病邪入里，久之伤气耗血、瘀滞内阻，而成虚实夹杂、缠绵难愈之候，久病已损及气、血，兼及阴、阳。治宜调气血、化瘀滞，俾气血调畅，气行则血行，则郁去热清。但病程既久，邪已入里，固着缠绵于筋骨脏腑，故治难速效，宜缓图效机。首诊辨证处方如下：穿山龙50 g，赤芍、白芍各15 g，全当归10 g，生地黄、熟地黄各15 g，青风藤30 g，蜂房10 g，土鳖虫10 g，土茯苓30 g，猫爪草30 g，律草30 g，白薇15 g，甘草6 g。14剂煎服，配以益肾蠲痹丸以扶正通络。二诊(2011年3月21日)：诉服药后未再发热，距末次发热至今已40 d未再发热。现有少许恶心，仍觉膝、踝关节酸软，乏力、易疲劳，夜眠口水多，口干，纳欠佳，二便尚调，舌红，苔腻微黄，脉弦细。药既奏效，守法继进。患者脚膝酸软无力、少许恶心．苔腻微黄，提示患者肝肾不足、湿热缠绵．故原处方中加宣木瓜、生姜以祛湿活络、止呕和胃；加用怀牛膝以强腰膝、补肝肾，益智仁补脾肾以摄涕唾。续煎服20剂，继续配
益肾蠲痹丸内服。三诊(2011年4月18日)：患者诉服药后症状缓解，乏力症状有所改善，2 d前曾有似发热的症状，但测体温无改变，亦无明显感觉不适，未作特殊处理，发热2 d即瘥。目前症状以双腿微酸乏力为主，伴口干，舌淡红，苔薄微剥，脉细。患者经治发热情况已明显改善，诸证已缓，前法继进，局部微调：患者筋骨酸软无力究其本为久病肝肾亏虚、挟湿浊内郁，患者口干、苔微剥、脉细等症状，也反映机体阴津气血不足，故治疗仍滋阴养血，兼清补肝肾。白薇性微寒而偏于清虚热，于补肝肾之力度稍欠，故改用鹿含草、千年健以清虚热、壮筋骨。续服20剂，余药同前。四诊(2011年5月16日)：患者症状进一步改善，诉曾于5月2日发热，体温39．1℃，4 d后热退，第5日恢复正常，发热期间无头痛等不适。刻下易疲、乏力症状较前改善，关节微酸，口干，舌红质略紫中有裂纹，脉弦细。朱老指出，患者自距此前2月3日发热已有3个月．虽间断有2次发热，但症状已明显改善，表现在2个方面：一为发合、乌药二药取义陈修园《时方妙用》、《时方歌括》二书中之百合汤，此方“治心口痛，服诸热药不效者。亦属气痛”。《时方妙用》云“气痛，脉沉而涩，乃七情之气郁滞所致，宜……百合汤”，“火痛，脉数而实，口渴面赤，身热便秘，其痛或作或止、宜……百合汤”。此病病程较长，顾师从《金匮要略》之“夫肝之病，知肝传脾，当先实脾”中化裁，认为诸邪郁久易化热伤阴，故以百合甘润微寒，兼能清热的特性，护卫营阴，再配以乌药辛温行气，一温一凉，柔刚相济，润而不滞；二药相合共奏养阴清热，行气止痛之功效。
2．4焦山楂、建曲、炒菜菔子焦山楂性味酸甘微温．归脾胃肝经，具有消食健胃、活血化瘀、收敛止痢等功效。《滇南本草》云“消肉积滞，下气；治吞酸，积块”，《本草求真》指出“山楂，所谓健脾者，因其脾有食积，用此酸咸之味。以为消磨。俾食行而痰消．气破而泄化，谓之为健，止属消导之健矣”。建曲苦温，归脾胃大肠经，具有健脾消食，理气化湿，解表等功效。《药性论》日“化水谷宿食，症结积滞，健脾暖胃”，《本草正义》指出“神曲……善助中焦土脏。健脾暖胃．消食下气，化滞调中……其气腐，故能除湿热，其性涩，故又止泻痢”。炒莱菔子性味辛甘平。归肺脾胃经，具有消食除胀，降气化痰等功效。《医林纂要》指出“生用，吐风痰，宽胸膈，托疮疹；熟用，下气消痰，攻坚积，疗后重”。焦
山楂、建曲、炒莱菔子取保和丸之意，此方出自《丹溪心法》卷3，原书谓“治一切食积”该病脾虚为本，脾虚运化失司，水谷精微滞留中焦，酿生痰饮水湿诸邪而为病，“脾健不在补贵在运”   故以酸甘性温之山楂．消一切饮食积滞，甘辛性温之神曲，消食健胃，辛甘而平之莱菔子，下气消食除胀。三药同用共奏健脾运胃之功。
2．5  炙乌贼骨、煅瓦楞  炙乌贼骨性味咸涩温，归脾肾经。具有收敛止血，涩精止带，制酸，敛疮等功效。《别录》云“惊气入腹，腹痛环脐，阴中寒肿，又止疮多脓汁不燥”。《本草蒙筌》指出“医科切要药。主女子漏下赤白，经汁血闭，阴蚀肿痛；治妇人寒热癥瘕，惊气入脐，环腹疼痛。去目睛浮翳，收疮口腐脓”。瓦楞子性味甘咸平无毒，归肺肝脾经。具有化痰，软坚，消瘀积，制胃酸等功效。《医林纂要》云“去一切痰积，血积，气块，破癥瘕，攻瘰疬”。煅瓦楞、乌贼骨中化学成分均含有碳酸钙，可中和胃酸，缓解泛酸烧心及疼痛症状，又可促进溃疡面炎症吸收，防止出血，故可作制酸剂。乌贼骨其所含胶质、有机质和胃液作用后。可在溃疡面上形成一层保护膜，使出血趋于凝结．故有止血作用，对反酸明显者疗效显著，二药同用共奏制酸护胃之功。
3典型病例
    黄某，男性，2012年8月15日初诊。患者上腹隐痛作胀2月余，时有嗳气泛酸，伴纳呆，服用达喜效果不显，2012年8月18日门诊查胃镜：胃窦、胃角散在痘疹样隆起，表面糜烂，罩有白苔。病理切片示(胃窦)：黏膜中到重度慢性炎，有活动，伴糜烂，灶性肠上皮化生。胃镜诊断：隆起糜烂性胃炎，Hp(一)。刻下：胃脘隐痛，作胀，嗳气则舒，间有烧心反酸，纳呆，大便1～2行／d，质烂欠成形。舌质淡红，苔薄腻，脉小弦，责之气滞湿阻，和化失司。治以理气化湿和中，予半夏厚朴汤加减。苏梗10 g，厚朴10 g，姜半夏10 g，茯苓15 g，陈皮5 g，砂仁3 g(后下)，白蔻仁3 g(后下)，佛手6 g，炒白术10 g，煨木香10 g，焦山楂15 g，建曲10 g，炒莱菔子15 g，莪术lO g，大贝10 g，藤梨根15 g，川百合20 g，乌药10 g，炙乌贼骨15 g，煅瓦楞15 g，仙鹤草30 g，煅花蕊石15 g。7剂。二诊腹胀、腹痛已无，嗳气泛酸不显，纳谷增加，仍间有烧心，大便日行为主，渐成形，舌质淡红，苔薄，脉细。前法获效，上方中药加炒薏苡仁30 g。共7剂。三诊患者未诉明显不适，只谓易疲倦。查其舌脉：舌质淡，苔薄白，脉细。顾师谓：标实已去，复见脾虚之象，改以健脾益气和络法，方用香砂六君子汤加莪术lO g，大贝10 g。共10剂，以固疗效。停药1周后。门诊复查胃镜示：胃窦胃角痘疹样增生已消，充血水肿均不显，病理示黏膜慢性炎。