史月君教授治疗银屑病的经验

    史月君教授是国家中医药管理局重点专科学术带头人、大连市首批省名中医师带徒指导老师，她在学习张志礼、徐宜厚老中医学术思想基础上形成了一套治疗银屑病的辨证方法，疗效显著。笔者作为学术继承人跟师学习收获颇丰，现将史老师治疗银屑病的经验归纳如
下，以飨同道。
1病因病机
    银屑病，中医学称之为“白疙”。近代众医家多认为血热是重要原因 ，国家中医药管理局重点专科协作组把寻常型银屑病分为血热、血燥、血瘀证三型。史老师认为，在本病的发生中血热是内在因素，是发病的主要根据，血热则灼血络，血溢脉外，壅于皮肤，发为红斑：热盛血燥，肌肤失养，则皮肤脱屑、瘙痒。血热的形成，或因外感风湿热毒之邪，致肺热炽盛，热伤营血；或因肝郁气滞化火；或因思欲太过耗伤心脾；或因过食辛辣腥发之品，以致痰火内生。若病程日久，或燥热之邪久羁，耗伤阴血，血虚津枯难以濡养肌肤，则皮肤干燥、瘙痒，皮损浸润明显，日久不去；或久病脾失运化，痰湿内生，皮损反复迁延、增生肥厚、脱屑、瘙痒明显。若血热炽盛或治疗不当，火毒内盛充斥肌肤，气血两燔，致经络阻隔，气血凝滞，发为红皮病型银屑病；若风湿热毒之邪侵袭关节，则关节红肿疼痛，甚则畸形，发为关节型银屑病；若患者素体脾虚湿盛或外感风湿之邪，湿热之邪发于皮肤，则成脓疱型银屑病  。故主张把寻常型银屑病分为风热、血热、血燥、血瘀证4型。
2临床分期及辨证施治
2．1风热证：常见于点滴型银屑病，皮疹多呈点滴状，色鲜红，鳞屑多，瘙痒重，刮除鳞屑基底部点状出血，舌红，脉数。治法：清热解毒，辛凉透表。方药：银翘散加减(金银花15 g、连翘10 g、牛蒡子10 g、桔梗10 g、生地黄15g、薄荷10g、大青叶15 g、板蓝根10g、竹叶10 g、生甘草10 g、玄参6 g、白鲜皮10 g、茜草10g、杏仁6g)。方中金银花、连翘、大青叶、板蓝根清热解毒；生地黄、玄参、茜草、竹叶清热凉血；荆芥、白鲜皮散风止痒；杏仁、桔梗清泻肺热；牛蒡子、薄荷辛凉透表，全方共奏清热解毒，辛凉透表之功。咽喉疼痛加金莲花10 g、玉蝴蝶10 g。
2．2血热证：常见于本病的进行期，皮损发展较迅速，不断出现新的皮疹，皮疹多呈斑片状、色鲜红、鳞屑多、瘙痒重、刮除鳞屑基底部点状出血，常伴有心烦、口干、大便干、小便黄。舌苔黄或腻，脉弦滑或数。治法：清热凉血。方药：土槐汤加减(土茯苓30 g，槐花9 g、生地黄15 g、紫草9 g、荆芥10 g、牡丹皮10 g、水牛角15 g、黄芩9 g、防风6 g、玄参6 g、白鲜皮10 g、茜草10 g、杏仁6 g)，全方共奏清热凉血之功。热盛大便秘结者，加草决明10 g、栀子9 g；血热症状明显者，加白茅根30 g。
2_3血燥证：常见于本病的静止期。证候：病程较长，新疹少出现，皮疹呈钱币状或大片融合，多呈淡红色，浸润增厚，鳞屑较少，舌质淡，舌苔薄白或少苔，脉沉细或弦细。治法：滋阴润燥，养血润肤。方药：养血润肤汤加减(枸杞子12 g、丹参10 g、牡丹皮10 g、赤芍10 g、当归10g、生地黄10g、熟地黄12 g、白芍10 g、白鲜皮9g、何首乌12 g、黄芪15 g、沙参9 g、麦门冬9 g、鸡血藤15 g、土茯苓15 g、天门冬12 g、金银花15 g、连翘10 g、甘草10 g)。方中熟地黄、当归、鸡血藤、何首乌养血润肤；生地黄、沙参、麦门冬、白芍滋阴润燥；丹参、牡丹皮、赤芍清热凉血；白鲜皮、金银花、连翘散风止痒、清热解毒，全方共奏滋阴养血润肤之功。风盛瘙痒者加刺蒺藜9 g祛风止痒：脾虚者加白术12 g、山药9 g以补气健脾。
2．4血瘀证：多见于斑块型银屑病，皮损颜色暗红，浸润肥厚、经久不退，舌质暗或见瘀斑，脉涩或细。治法：活血祛瘀，通络散结。方以黄芪丹参汤加减，黄芪12 g、丹参10 g、泽兰10 g、益母草12 g、茜草9 g、生地黄10 g、土茯苓30 g、金银花15 g、荆芥9 g、防风9 g、陈皮10g、凌宵花6 g、丝瓜络6g、乌梢蛇6g、赤芍10 g、桃仁9 g、红花9 g、蒺藜9 g、三棱9g、莪术9 g。共奏活血祛瘀之功。热象明显者加牡丹皮10 g；夹有湿邪者加槐花9 g、薏苡仁20 g；皮损肥厚浸润者加夏枯草15 g、全虫3 g。
3典型病例
    患者，女性，40岁，工人，2012年4月26日初诊。1个月前无明显诱因身起皮损，搔起白屑，逐渐加重。现症：身起皮损，自觉瘙痒，咽部不适，纳可，二便可。刻诊：躯干、四肢散在高梁米大红色丘疹，表面覆盖银白色鳞屑，舌红苔白，脉数。西医诊断：银屑病(进行期)。中医诊断：白疙(血热证)。治宜凉血活血、清热解毒。方药：土茯苓30 g、槐花9 g、生地黄15 g、紫草9 g、荆芥10 g、牡丹皮10 g、水牛角15 g、黄芩9 g、防风6 g、玄参6 g、白鲜皮10 g、茜草10 g、杏仁6 g。每日1剂，水煎服。2012年5月16日复诊：上方连服2l剂，皮损消退，遗留色素减退斑，无咽部不适，续服14剂巩固疗效，皮损消退，瘙痒消失，纳可眠安，二便调，仅留色素减退斑，随访1年无复发。
4结语
   史老师在30多年的临床工作中，针对不同证型的患者，遣方用药严谨精当，恰到好处，收到了较好的临床疗效。史老师认为，血热是银屑病发病的根源；血热型是热邪充斥于脉络，故皮疹色鲜红，压之一般仍褪色。用药时注意运用既有凉血又有解毒作用的中药如紫草、土茯苓、槐花、牡丹皮、大青叶、板蓝根、玄参、银花等。血瘀型与血热亦有着密切的关系，血热久留，“血受热则煎熬成块”(王清任《医林改错》)，瘀热不化而成瘀血之证，形成热结血瘀。对于此型，用药时注意选择少量既有活血又有凉血作用的中药如当归、赤芍、茜草、红花、丹参等。由于银屑病有表皮细胞增殖过速的特点，故对每型有时还加少量现代医学证明对表皮细胞增殖有抑制作用的中药，如白花蛇舌草、土茯苓、生薏苡仁、大青叶、板蓝根等以提高治疗效果。