谢晶日教授应用小柴胡汤临床经验

    谢晶日教授系博士生导师，黑龙江省第2批名中医。第5批全国名老中医药专家学术经验指导教师，享受国家特殊津贴。谢师行医近40载，临床经验丰富，疗效卓著，尤其是应用经方治疗内科疑难杂病，屡起沉疴，享誉海内外。谢师应用小柴胡汤加减治疗各科疑难杂病，临床上每获良效。笔者有幸随师侍诊，现精选导师临床典型病案如下，以飨同道。
1呃逆案
    朱某，男性．46岁，2008年7月23日初诊。患者自述呃逆伴左胁下胀痛5 d，影响睡眠，自汗多梦，头晕乏力，大便不爽，每日3次，小便黄，舌体略胖，质淡，苔少而白，脉弦。谢师辨证为肝气犯胃、化燥伤津，给予小柴胡汤合旋覆代赭汤的化裁：柴胡25 g，黄芩15 g，姜半夏15 g，黄连30 g，旋复花20 g，代赭石30 g，白参15 g，川芎15 g，香附15 g，郁金15 g，枳实15 g，竹茹lO g，百合15 g，炙甘草10 g，生姜5片，大枣5枚去核。5剂，水煎服。二诊患者自述服用上药2剂后胀痛减轻，呃逆停止，逐渐症状明显好转，续服前方7剂而愈。
    按：本病案所用方剂为小柴胡汤与旋复代赭汤的合方化裁应用。患者情志不适，脾虚受损，以致外邪邪郁闭少阳，故出现呃逆伴胁下胀痛，又因郁热内扰而大便黏滞不爽，自汗多梦；舌脉均符合柴胡汤证范畴，故此以小柴胡汤和解少阳，行气解郁，清热化痰；合旋复代赭汤以降逆和胃而止呃；加川芎、香附气血同调，枳实、郁金降气理气：竹茹、百合清胃热养胃阴。服药后，症状明显好转．按照效方不变的原则，续服7剂而愈。
2臌胀案
    刘某．男性，42岁，2010年5月12日初诊。患者近1个月自觉腹部胀闷。双下肢浮肿，到当地医院检查提示：肝硬化腹水，患者既往大量饮酒，排除病毒性肝炎病史等其他相关病史。考虑为酒精性肝硬化肝功能失代偿期，属于中医“臌胀”范畴，自述腹胀，饱餐尤甚，乏力头晕，睡眠不佳，纳差，小便黄，舌体略胖，质暗，苔薄黄腻，脉弦细。谢师辨证为酒湿生热、肝脾受损，给予小柴胡汤合五苓散化裁：柴胡15 g，黄芩15 g，姜半夏15 g，黄连30 g，猪苓20 g，茯苓30 g，白参15 g，炒白术20 g，川芎15 g，桂枝15 g，泽泻15 g，枳实15 g，二冬各15 g，大腹皮25 g，生姜5片，大枣5枚去核。7剂，水煎服。二诊患者自述服用上药后腹部胀闷减轻，尿量增加，双下肢浮肿减轻，舌脉同前，给予上方合防己黄芪汤原方，7剂，水煎服。三诊患者腹胀减轻，彩超提示少量腹水，诸症改善，继续巩固续服前方7剂而愈。告知其禁忌辛辣烟酒，并以健脾和胃养肝之丸药续服巩固疗效。
    按：本病案所用方剂为小柴胡汤与五苓散的合方化裁应用。患者酒食不节，损伤肝脾，肝失疏泄，脾失健运，日久及肾而成臌胀之证。臌胀于胁下为患，属于少阳证范畴，谢师认为主证犹在，兼证不必悉具，故此以小柴胡汤和解少阳，行气解郁和胃；合五苓散以利水消肿，温阳化气，并佐以防己黄芪汤健脾利水，方证合一，辨证准确，症状明显好转后，嘱患者调节饮食情志，并以培补养肝之品调护．因臌胀之证多本虚标实，故治疗时谢师不求速效，但求长久，临床见上述诸症用此法者，疗效皆佳。
3痛风案
    姜某，男性，43岁，3年前出现足部关节疼痛，检查时发现尿酸680 Izmol／L，血压150／90 mmHg．血脂4．2 mmol／L,于西医院诊断为痛风，患者每于天气变化或饮食不节时出现足部关节疼痛，口服秋水仙碱效果尚可，但疼痛停药复发。2009年8月9日，患者就诊时舌体胖大有齿痕，苔黄白腻，脉沉滑，尺脉弱。谢师辨证为湿热下注、肝肾亏虚，给予小柴胡汤合四妙丸加减：柴胡25 g，黄芩15 g，姜半夏15 g，黄连30 g，牛膝10 g，薏苡仁30g，黄柏15 g，羌活15 g，独活15 g，防己15 g，泽泻15 g，土鳖虫10 g。7剂，水煎服。二诊患者自述服用上药7剂后下肢胀痛减轻，活动好转，原方给予健脾补肾合用杜仲20 g，补骨脂25 g，白术20 g。10剂，水煎服。三诊时患者体质量减轻2 kg，乏力改善，原方加减续服共2个月，患者复查尿酸、血脂、血压正常，症状明显好转。
    按语：本病案为小柴胡汤与四妙丸合方，患者湿热内结，下注成疾，酒食浊毒，损伤肝脾，证属痹证范畴，谢师认为本证虽关乎湿热，但究其根本在于气机不畅，血行郁阻．脾肾水液代谢失常，日久为湿热之患，因此本证治疗时根据病机用药，以二方相加减，效果尤佳。
4癫痫案
    张某，女性，16岁，与人争吵后害怕而出现癫痫状态，初期发作不明显，后昏不知人，醒后情绪低落，不愿与人交谈，睡眠迥异，夜不能寐，就诊时烦躁，口干、口苦、舌质暗红，苔黄腻，脉弦滑。谢师辨证为胆胃不和、痰热扰心，处方给予小柴胡汤和温胆汤合方加减化裁：柴胡20 g，黄芩15 g，姜半夏25 g，陈皮35 g，茯苓20 g，竹茹15 g，枳实15 g，泽泻10 g，龙胆草15 g，珍珠母35 g。服用上方7剂，患者表现为倦怠困倦，除唤起服药和三餐外连续睡3 d有余，患者突然精神好转，双眼有神。复诊舌脉改善，热像减轻明显，上方加鸡内金25 g，续服10剂，患者症状基本好转，可以正常交流，在家静养2周后重新回到学校未再发作。
    按语：本案为小柴胡汤与温胆汤合用，因患者情志不适是发病诱因，导致其少阳枢机不利，胆火内郁痰扰，兼湿热内阻，本方既能疏解气郁，又能清热化痰，同时考虑到参、枣、草之壅滞而去之。导师将两方合用，小柴胡汤梳理气机，温胆汤清胆和胃，理气化痰，故取效甚捷。