曹恩泽治疗糖尿病肾病经验

    曹恩泽教授系安徽中医学院第一附属医院主任医师，国家名老中医，临证40载，学验俱丰，病者云集，尤其擅长治疗慢性肾脏疾病。笔者师从曹老，随诊实践，对其采用中医药辨冶糖尿病肾病(diabetic nephropathy，DN)获效显著，感受颇深，收益匪浅。兹将曹师辨治DN的经验总结如下。
    病因病机认识
    DN的原发病是糖尿病(diabetes mellitus，DM)，属于中医学“消渴”、“水肿”等范畴。按“三消”分类，糖尿病肾病阶段多属于“下消”范围，亦有称之“肾消”、“消肾”之说。唐代王熹《外台秘要》首提“肾消”之说，指出“消渴”病有三，其中“渴而饮水不能多，小便数，阴萎弱，但腿肿，脚先瘦小，此肾消病也”。DN临床以蛋白尿、水肿、眩晕等为主要表现。尽管临床表现不尽相同，但就其疾病演变过程分析，有其共同病因病机特点。曹师认为，饮食不洁、情志失调、房劳伤肾、先天禀赋不足或失治误治是本病主要原因；其发病与五脏均有关，但主要在肺、脾(胃)、肾三脏，尤以肾为重；并进一步指出：气阴两虚是DN的基本病机，脾肾亏虚是本病的病理基础，瘀血阻络贯穿DN的始终。
1气阴两虚是DN的基本病机
    气阴两虚是DN的基本病机，是病理转机的关键。病变早期阴虚为本，日久耗气，致气阴两虚，病变后期阴损及阳，阴阳俱虚。在病程中尽管可以出现燥热、水湿等兼证，但这些标证可随着患者的机体状况和治疗情况发生改变，贯穿病程始终的则是气阴两虚。阴虚、气虚又是血瘀、痰湿形成的重要基础。由于阴虚内热，津液不足，不能载血循经畅行，使血液黏滞，致阴虚血瘀并存。周学海在《读医随笔》中说：“夫血犹舟也，津液水也。”“津液为火灼竭，则血行愈滞。”论述了热灼津亏导致血瘀的病理过程。同时气虚运血无力而致血流缓慢，共同导致血脉瘀阻；而血不利则为水，瘀血又可加重水液代谢障碍。
2脾肾亏虚是DN的病理基础
    消渴日久调治失当，加之先天肾元禀赋有亏，后天脾胃因饮食失节；或消渴病后的各种病因损害，进而导致脾肾两脏俱虚。脾虚则健运失权，水谷精微失于运化输布，水湿潴留，精微下泄而生蛋白尿；肾虚封藏失职，气化不利，水湿浊毒内停。病情若继续发展，脾肾劳衰，所用失司，气血俱伤，血脉瘀阻，浊毒积聚，诸症四起，最终阴阳皆损，升降失常，三焦阻滞，转为气机逆乱之关格。因此DN病位主要在脾肾(尤其肾脏)，脾肾亏虚是本病的病理基础；脾肾气血阴阳亏虚为本，水湿浊毒瘀血为标，瘀血、痰湿、浊毒是在脾肾气阴两虚的基础上发展而成；标与本的此消彼长，影响着本病的发展与变化。
3瘀血阻络贯穿DN的始终
    久病多瘀，久病人络，DN患者病程冗长，在病情演变过程中极易出现瘀血阻络的情况，纵使外在瘀血之征不显，而内在瘀血之机犹存。气阴两虚是DN的基本病机，气虚无力推动血行，滞而为瘀；阴虚则脉道涩滞，血行不畅，亦可致瘀。瘀血阻络，血不循经，自下焦而出，则为尿血。“瘀血化水，亦发水肿，是血病而兼水也”(《血证论》)。瘀阻肾络，固摄失常，精微下注，则为蛋白尿。瘀血是DN气阴两虚的病理产物，形成后又成为致病因素，导致或加重DN患者蛋白尿、水肿、血尿的症状。
    临证治疗特色
l  益气养阴、活血通络为DN治疗之核心
    曹师常强调：气阴两虚为DN基本病机，瘀血阻络贯穿DN始终。DN初期，阴虚为主，由于阴津亏耗，无以载气而致气散气耗；燥热之邪也能伤阴耗气，形成气阴两虚之证。临床症见小便频数，口渴多饮，体形消瘦，倦怠乏力，大便干结，五心烦热，舌质红，苔薄，脉细无力；或伴有蛋白尿和浮肿，或以下肢或眼睑浮肿。曹师多年的临床实践很赞同“肾络理论”在DN应用。络者，络脉之意，是脏腑内外整体性协调联系的重要组织结构，具有满溢灌注、渗布血气于全身的生理功能。早在《临证指南医案》即有云：“凡人脏腑之外，必有络脉拘伴，络中乃聚血之地。”由于络脉既是气血运行的通道，也是病邪侵入的通路，而肾脏又具有极其丰富的肾络，因此决定了病理上容易瘀滞成病。络脉受到毒邪的侵袭，导致络气郁滞、络脉瘀阻、络脉绌急、络脉瘀塞、络急成积、热毒滞络、络脉损伤、络虚不荣为其病机特点。消渴日久，缠绵不愈，毒邪入络，伏藏不去，或由机体衰老，毒自内生，损害肾脏，络脉瘀阻所致。曹师认为，毒损肾脏、络脉瘀阻亦是本病的中心环节。DN进行性发展、迁延难愈的临床特点与络病之“久病人络”、易滞易瘀、易人难出等病机特点一致，故肾络瘀阻是DN病机中不可忽视的重要方面，可贯穿本病全过程。治疗上应以益气养阴、活血通络为关键。曹师常以生黄芪、太子参、茯苓、炒白术等益气；以生地、女贞子、旱莲草、山茱萸等滋阴；并以水蛭、莪术、丹参、干地龙、蝉蜕等活血通络。
2补益脾肾。注重扶正固本
    曹师认为：脾肾功能失调是DN发生的根本原因。肾主藏精，需脾运化之精微不断充养；脾气运化又赖肾阳之不断温煦，故脾肾两脏相互滋生、互相促进，关系最为密切。脾气亏虚，气化功能失调则运化无权，水谷之精微输布失司，气血生化无源，导致气血亏虚；肾气亏虚，气化功能失常，关门开阖不利，加之脾虚不能运化水湿，致水湿滞留，泛于肌肤发为水肿；肾脏封藏失司，致精微下泄，加之脾虚不能统摄，故致精微漏出而生蛋白尿。故本病临床常见水肿、乏力、纳差、蛋白尿、低蛋白血症等表现。在组方遣药上，曹师特别注意健脾为先，常用黄芪、太子参、白术、茯苓、山药、薏苡仁等，其中黄芪常用至30g。有人喜欢用人参、党参等益气之品，曹教授认为，此二者药性峻烈，用后反而易致气机壅滞，不如太子参平和清淡。早期兼以益肾，常用生地黄、旱莲草、金毛狗脊等；随着病情的发展，逐渐过渡到补脾益肾并重，常加用仙灵脾、山萸肉、枸杞子、淮山药等，但温阳慎用附子、肉桂一类温燥之品。因滥用温燥，难于中病，且易耗伤阴液，因此，强调补益脾肾需注意平衡阴阳、调理气血之道，以增强机体抗病修复的能力，从而达到治疗的目的。
3病证相合。辨证勿忘辨病
    在分清标本主次、兼夹之证而立法处方的前提下，当重视辨病与辨证相结合。对某些DN患者发现仅以尿检异常等为主症者，临床常常无证可辨，此时可抓住本病“气阴两虚、瘀血阻络”的基本病机，以补益脾肾兼顾活血化瘀治之，往往事半功倍。舌、脉是中医诊断的一个重要特点，其中舌象是判断瘀血的主要依据，舌质紫暗提示瘀血存在。对有证可辨者，在辨证施治的基础上，根据病变特点而选加适当的药物：如血尿者，常加用琥珀粉、三七粉等；蛋白尿者，常选用蝉蜕、僵蚕、地龙、金樱子、菟丝子、生黄芪等。不同的病期，治疗的目标迥异：在DN临床早期，证以气阴两虚或肝肾阴虚者明显，以减轻或消除临床蛋白尿、水肿等异常为目标；治疗上偏重扶正当益气养阴，驱邪当活血利水。疾病的进展期，正邪交争，日久血行不畅，内阻肾络，脾肾两虚，气化不利，水液潴留，湿浊内停；当以健脾益肾为主，兼顾利湿降浊。疾病的晚期，三焦气化功能受损，无以通行元气，气化无权，故变证百出：浊阻上焦者，则见心悸，喘咳，痰多，不能平卧，面肢浮肿，治疗扶正降浊之时佐以平喘降逆之剂；浊阻中焦，则有胸闷泛恶，咽干口苦，食欲不振，可酌加调理脾胃，舒畅气机之味；浊阻下焦，表现为严重的水肿，小便少，腰膝酸软，面色不华，神疲乏力，治当加强利水之功，扶正并补。而对病程较长，病情复杂，肾功能衰竭，治疗困难者，主张以保护残余肾单位，提高患者生活质量，延长生存寿命为目的，不必强求改善尿检异常。
4祛除外邪。防止病情反复
    DN的发展和加重，均与外感之邪有密切相关。临床上，上呼吸道及泌尿系统等感染为其常见的诱发因素。此乃“肺为娇脏”、又处上焦，“风邪上受，首先犯肺”；且病位在肾，肾居下焦，湿邪重着而趋下，郁久易化热。治疗上，上呼吸道感染者，多表现为风热犯肺之证，治拟清宣法，常选用金银花、连翘、荆芥、紫苏、黄芩等品；泌尿系统感染者，多表现为湿热下注之证，治拟清利法，常选用白花蛇舌草、金钱草、海金沙、紫花地丁、石韦、车前草等。DN患者的抵抗力一般都低下，平素易感冒，故在疾病的缓解期，适当加用具有增强免疫功能之剂，如玉屏风颗粒剂，以减少或避免病情的反复。
5  用药多选平和、清轻之昧。巧用虫类之剂
    曹师用药多较平和清淡，不喜用温燥厚味滞重之品，以清灵透达、轻取病所为佳，切忌峻补、攻伐、厚味之药，以防伤正碍胃，加重疾病。益气之品，多选太子参、白术等，而人参、党参药性峻烈，用后而易致气机壅滞。滋补肾阴常用生地、枸杞、山药、旱莲草、女贞子等，而慎用辛燥之品，以防竭阴耗液。对肾阳虚者，健脾益肾常可加用仙灵脾、山茱萸肉枸杞子等，但温阳慎用附子、肉桂温燥之品，以防耗伤阴液。补益脾肾还应注意平衡阴阳、调理气血，以增强机体抗病能力，同时调整机体免疫机能，预防各种外邪的入侵，避免诱发因素，减少病情的反复。活血化瘀除草本类药物如丹参、丹皮、川芎、赤芍、莪术等可多药并举外，另可加用虫类药，如地龙、僵蚕、全蝎、蝉蜕等，此类药物善于活血通络，搜剔驱邪，直达病所，还有平肝熄风，止痉利尿肺气之效，少量应用可起到活血化瘀、改善肾脏微循环、调整机体机能的作用，有益于病情的恢复。利水常选玉米须、茯苓皮、大腹皮等，较少用甘遂等攻逐之味。止血尿多选卷柏、茜草、藕节、三七粉等，较少用棕榈炭等固涩剂。高血压头晕者多投之以菊花、钩藤、天麻等，较少用重镇剂。
6注重预防调摄。强调“治未病”理念
中医“治未病”理念提倡“未病先防，既病防变，瘥后防复”，也提倡患者的自我调养。对于I、Ⅱ、Ⅲ期DN患者临床上因无特殊肾病临床表现，所以经常被临床医生忽略，但对于DN患者来讲，Ⅲ期开始治疗是最佳时机，可及时控制尿蛋白的排出，延缓其发展为ESRD，降低DN患者的病死率，提高患者的生活质量。本病除药物治疗外，曹师提倡生活调摄亦非常重要，正如《儒门事亲•三消之说当从火断》日：“不减滋味，不戒奢欲，不节息怒，病已而复作。能从此三者，消渴亦不足忧矣”。其中尤其是节制饮食，具有基础治疗的重要作用。保证机体合理需要的情况下，应限制主食、油脂的摄入，饮食宜以适量米、麦、杂粮，配以蔬菜、豆类、瘦肉、鸡蛋等，定时定量进餐；戒烟酒、辛辣、油腻、浓茶以及咖啡等；保持情志平和，制定并实施有规律的生活起居制度。