张琪教授从脾肾论治慢性肾衰竭经验

   慢性肾衰竭是由于代谢产物在体内大量潴留而呈现消化道、心肺、神经、肌肉、皮肤、血液等广泛的全身性中毒症状，是一种危害人类健康的常见难治性疾病。发病率在全球范围内呈快速增长趋势，而且预后差．医疗费用高，已经成为全球性公共健康问题。终末期肾脏病(ESRD)的流行病学资料显示，全球ESRD(指依赖透析和肾移植的患者)人数持续增加，每年ESRD人数的增加已超过了人口的年增长率。目前，慢性肾衰竭国内外尚无明确治愈的方法，只能控制及延缓其进展，最终导致肾脏替代治疗，给社会和家庭带来沉重的经济负担。肾脏替代治疗(包括血液透析、腹膜透析、肾移植)使ESRD患者的生命得以延长，但是由于并发症的存在，透析仍是一种死亡率高、生活质量不够理想的高花费治疗。因此，寻找延缓肾脏疾病发展、推迟透析及肾移植时间的有效方法则有十分重大的社会及经济效益。
    张琪教授从医70余年，精于仲景学说，谙熟金元四大家、明清各家学派，临床对肾系病、心脑疾病、糖尿病、肝病、神志病、风湿病、血液病及温热病、肺系疾病等疑难疾病均有丰富的经验，独具特色，疗效卓著。自60年代起，张琪教授将肾病的治疗与研究作为主攻方向，中医药在治疗慢性肾脏病方面有着独特的理论与临床疗效。对改善慢性肾衰竭患者临床症状、提高疗效、延缓慢性肾衰竭进展方面均有较好的疗效。通过合理科学的中药配伍，可标本兼顾，提高疗效。在临床上采用辨证论治的方法，延缓慢性肾衰竭患者的病情进展取得了较好的效果。慢性肾衰竭是由多种慢性肾脏疾病日久发展而来，其病机特点是以虚为主，虚实夹杂；病机的核心是脾肾两虚为本，湿浊瘀血内停为标；脾肾两虚贯穿其始终。张琪教授崇尚前贤李东垣补脾治后天和张景岳补肾治先天的学说，在脏腑辨证中，尤其对内科病慢性肾炎慢性肾衰竭等重视脾肾两脏，提出调补脾肾理论。现将张琪教授从脾肾论治慢性肾衰竭的经验介绍如下。
l  治疗法则
1．1益气血，补脾肾
    脾在生理上，除运化水湿外，还有运化水谷精微的功能，饮食人胃以后通过脾的运化功能，将精微物质化生气血，使脏腑经络、四肢百骸、筋骨皮脉得以濡养，即“中焦受气取汁变化而赤”是为血。慢性肾衰病机主要因素之一为脾胃虚弱，水谷精微不能正常运化，气血化生乏源，脾胃功能之强弱与病情预后关系极为密切，因此补脾胃以益气血生化之源在治疗本病中占有十分重要位置。临床常表现为面色无华，唇淡舌淡，乏力倦怠，不思饮食，脘腹胀满，泛恶作呕，便秘或腹泻，舌苔白腻，脉象沉弱等。治疗此类型患者常用归芍六君子汤。
1．2脾肾双补
    脾与肾的关系甚为密切，是先天与后天相互滋生，相互促进的关系，脾肾必须保持协调。脾的运化功能．必得肾阳的温煦蒸化才能化生气血精微，而肾精必须依赖脾的运化精微滋养，才能不致匮绝，各自维持着正常生理功能，保证机体充满生机和活力。临床上表现为面色苍白，腰膝酸痛，小腹冷痛，腹泻不止，畏寒肢冷，夜尿频多，余沥不尽，呕吐，腹胀，颜面及四肢浮肿，舌淡胖而有齿痕，苔白滑，脉沉细迟弱。治疗此类型患者常用脾肾双补方或加味参芪地黄汤。
1．3补脾肾，泻湿浊，解毒活血
    慢性肾功能衰竭往往以脾肾两虚、阴阳俱伤、湿毒贮留、虚实夹杂出现者居多，临床表现为面色苍白。头眩，倦怠乏力，气短懒言，唇淡舌淡，腰膝酸软，腹胀呕恶，口中秽味，舌淡紫，苔黄，脉沉滑或沉缓等。治疗应补泻兼施，正邪兼顾，补脾肾，泻湿浊，解毒活血，补与泻熔为一炉，扶正不留邪，祛邪不伤正。常用补脾肾泄浊汤。
2典型病例
    魏某某，男，61岁，2012年2月1日初诊。主诉：倦怠乏力1年，胸闷、气短2周。病史：该患1年前无明显诱因出现倦怠乏力，双下肢浮肿，与当地医院就诊，查尿液分析：PR03+，肾功：Cr340umol／L，诊断为“慢性肾衰竭”。予“尿毒清颗粒”等治疗，效果不佳。近2周病人出现胸闷、气短，复查肾功：Cr548umol／L，为求中医药治疗来门诊。既往糖尿病病史15年。现症：倦怠乏力，胸闷、气短懒言，腰膝酸软，呕恶，双下肢浮肿，舌淡紫，苔黄，脉沉滑。西医诊断：2型糖尿病，糖尿病肾病，慢性肾功衰竭。中医诊断：虚劳(脾肾两虚，湿浊瘀血)。治法：补脾肾，泻湿浊，解毒活血。方药：西洋参15g，白术15g，茯苓15g，赤芍30g，菟丝子20g，熟地黄20g，淫羊藿15g，大黄7g，草果仁lOg，紫苏15g，桃仁15g，红花15g，丹参20g，当归20g，川芎20g，甘草15g。水煎服，早晚各1剂。
    二诊：2012年2月22日复诊。服上方2l剂，病人倦怠乏力减轻，胸闷、气短消失，劳累后双下肢浮肿，大便日2次，舌质淡红，苔白，脉沉滑。化验：尿液分析：PR02+，肾功：Cr512 umol／L。治以益气健脾，补肾活血。方药：黄芪30g，党参20g，山药20g，山茱萸20g，白术20g，当归20g，何首乌20g，菟丝子20g，补骨脂15g，女贞子20g，淫羊藿15g，炮姜20g，白豆蔻15g，丹参15g，红花15g，草果仁15g，大黄7g。水煎服，早晚各1剂。
    三诊：2012年3月21日。服上方28剂，病人全身有力，食欲增进，腰仍稍痛，但较治疗前大减，舌润，脉沉滑。化验：尿液分析：PR02+，肾功：Cr386umol／L。病情稳定。
    按语：本病辨证为脾肾两虚，湿浊瘀血，治宜温补脾肾以助化源，少佐活血化湿浊之品。以扶正治本为其原则，以补脾益肾为主，再结合它证兼以利湿消肿、活血化瘀等。重在恢复正气，扶正祛邪，使肾功得以恢复，常用脾肾双补方治疗，使阴阳调济以助肾气，而恢复肾之功能，助化源益气补血。慢性肾衰其病本在于脾肾两虚，为本虚标实之证，妙在又加入丹参、当归、川芎等活血之品，使其改善肾之血流量，补消合用，其效颇佳。