孙兰军教授运用中医药治疗心衰的临床经验

    孙兰军教授系天津中医药大学第二附属医院心内科专家、博士生导师，从事心血管疾病临床治疗与研究工作40余年，积累了大量的经验，在治疗心衰方面更是经验丰富，现介绍如下。
1病证结合
    “病”与“证”的结合不仅是对疾病诊断和治疗方法的结合，也是中西医两种不同医学模式在一定条件下的结合和融合。西医诊断和治疗上有其被动性，即单纯的对症下药无法解决复杂疾病演变过程中出现的症状。中医强调辨证，即根据疾病处于病程某一阶段表现的证候判定其属性及分型。其观察的对象是多个要素而不是单个症状的变化，反映的是人体在疾病状态下整体的表现。在治疗上中医讲究方证对应原则，方证对应是多层次的，并非专方专证。因为中医讲的“证”有结构、程度和病位的不同，其内涵是多角度的，不同于单向线性逻辑关系。
    治疗心衰，孙教授认为除了必要的西医治疗用药外，还要合理应用中医药，兼顾人体整体内环境的变化。体现了中医辨证论治，整体观念的特色。根据多年的临床经验，孙教授认为在心衰早期主要以气虚血瘀，气阴两虚兼血瘀为主，病位多在心肺；心功能Ⅲ级，Ⅳ级即中晚期，主要以气虚、阴虚、阳虚、瘀血、水停、水泛为主，病位涉及心肺脾肾等多个脏器。临证中往往多个证型同时出现，很少单一出现，而且表现复杂，临证中随其主证加减用药。她认为心力衰竭的诊治应注重病证结合，“病”不单指中医的“病”。在证候学认识上，应结合现代医学对慢性心力衰竭的诊断、分期，病理、生理的研究进展。治疗上以中医理论为指导，紧扣中医理、法、方、药，结合现代中药药理学研究成果，病证结合，理效结合，知常达变，常变有度，体现了中西医优势互补。
2辨证论治
    辨证论治是中医学的精髓，辨证是论治的前提，中医学自产生以来，辨证就有一定的模糊性，各种疾病均是如此，心衰亦然。虽然心力衰竭辨证分型的相关量化标准已经出台，但是现在临床上对心衰的病机认识基本趋于本虚标实，其标本俱病、虚实夹杂。 
    在临床上，临床辨证虽可分气虚、气阳两虚、气阴两虚、阴阳两虚、肺肾两虚等证，但孙教授认为此种分型未必实用，而应辨证与辨病相结合，孙教授主要用益气温阳，利水消肿，活血理气法治疗心衰，同时结合患者的个体差异，酌情用药，平衡阴阳。
2．1益气温阳
    孙兰军教授认为治疗心衰要抓住主病、主证，以扶正补虚为本，活血理气、利水消肿为辅。她认为气虚是心衰的最基本病机，心气亏虚则运血无力，临床表现为心悸、气短、倦怠乏力、动则尤甚等系列心气虚症状，日久可伤阳气，故孙教授多采用益气温阳法。由于临证多见心气阳虚，肾阳虚，故关键在于温补心肾，且要兼顾养阴和营、培补心肺肾阴，一则“善补阳者，当以阴中求阳，二则兼顾阴阳平衡。肺源性心脏病、高血压性心脏病等常先有肝肾阴虚，当发展成心衰时则成气阴两虚或阴阳两虚，因此兼顾阴阳，临床上在温阳、养阴药量上有所侧重，或进行适当加减。孙教授运用益气温阳法既立足中医理论，又结合现代药理研究进展，在临床上每收良效。
2．2利水消肿法
    充血性心力衰竭的病人往往病情复杂，本虚标实，易合并肺部感染、肺淤血、肝肿大、高度浮肿、胃肠道淤血，提示病人有肺气壅滞不能宣降，血行瘀滞，气不化水的情况。孙兰军教授认为这是心气或心阳不足日久，伤及肾脾阳之气，使气滞血瘀，水湿不化，上凌心肺引起咳喘，或外溢肌肤，出现水肿。上凌心肺则宣肺、肃肺，使肺气得宣，痰湿得豁，以求上焦得通，多选用葶苈大枣泻肺汤、越婢汤。有形的水分在体内潴留，形成水肿，尤以下肢水肿明显者，宜用利水渗湿药消水肿。很多医家只注重利水，而忽略了患者阴液的伤及，张景岳谓：“善补阳者当于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷。”孙兰军教授认为长期使用利尿药物可导致阴虚，表现为干咳、心烦、舌红少津等。因此在治疗中必须辅之滋阴之味，否则会出现过用温药伤阴的情况，适当掌握温阳利水与育阴利水配合或交替使用，还是十分必要的。
2．3活血理气法
    心气亏虚不足以推动血液正常运行，气虚则血瘀。心阳虚不能温通血脉，血脉瘀涩，心脉失养而致胸闷、气喘、心悸等不适。无论心衰发展至哪个阶段，一般均有不同程度的胸闷、舌质紫暗、脉沉涩或结代等表现，所以，瘀血存在于心衰发生、发展和急性发作期的始终。瘀血在心，则心悸，胸闷，胸痛；瘀血在肺，则咳嗽、呼吸困难，甚则不能平卧；瘀血在脾，则腹胀纳呆，呕恶；瘀血在肝，则胁下痞块而感胀痛。因此血瘀是心衰的重要病理环节。孙兰军教授治疗心衰，在活血化瘀的基础上，常运用檀香、郁金、石菖蒲等理气活血，对于病人胸闷，憋气等症状的改善有很好的作用。
3药对应用
    孙兰军教授在总结前人用药经验的基础上，擅用对药治疗心衰，取其相辅相成的治疗效果，如黄芪与桂枝，葶苈子与益母草，石菖蒲与郁金等，经临床验证疗效十分显著。
3．1黄芪与桂枝
    黄芪有补气升阳、益气固表、托毒生肌、利水消肿等多种功效。许多实验证明黄芪有强心作用，具有明显的正性肌力作用，且对收缩和舒张功能均有改善作用，而不增加心肌耗氧量。桂枝在治疗冠心病中的主要功效为通阳化气，通阳就是补助心阳，温通心脉；化气即促进阳气化生，激发心脏功能活动的正常运行，故桂枝成为心病之要药。 
    黄芪甘温益气，乃补药之长，桂枝辛散温通透达营卫，温通经脉，助阳化气。二者相伍黄芪补气，鼓舞卫气以畅血行，桂枝辛温通阳，益气固表，疏通经脉，标本兼顾。《本草纲目》日：“黄芪补三焦，实卫气，与桂同功，特比桂甘平，不辛热为异耳，但桂则通血脉，能破血而实力气，芪则益气也。”实乃二者配伍的精辟之论，二者相伍相辅相成，寓通于补，共奏温心阳、利血脉之功。
3．2葶苈子与益母草
  葶苈子归肺、膀胱经，泻肺降气；祛痰平喘；利水消肿；泄逐邪。以葶苈子为主组成的复方治疗心力衰竭，发现该方能调节心血管系统，提高心肌收缩力，扩张冠状动脉，改善心脏
血液供应，降低心肌耗氧量，增加心排血量与减慢心率。  益母草人心、肝、膀胱经。活血、祛瘀、调经、消水，益母草能改善心肌缺血，增加冠状动脉血流，提高心功能。 
    孙教授运用此药对，取其活血利水之法。水血二者在生理上，津血同源，在病理上，互为病因。《金匮要略》开创性地提出：“血不利则为水。”血瘀引起水停心下，水停致血瘀加重。两药相伍，葶苈子偏于利水，益母草偏于活血，二者共奏活血利水之效。
3．3石菖蒲与郁金
    石菖蒲味辛苦，性温，归心、胃经，有化湿、豁痰理气、活血止痛作用，可治疗心胸烦闷疼痛；郁金味辛苦，性寒，人心、肝胆经，活血止痛、行气解郁，用治胸腹胁肋胀痛。目前，很少有文献报道石菖蒲和郁金对心衰的确切疗效，但是孙教授认为在心衰的发病过程中，瘀血贯穿始终，血脉闭塞，气机郁滞，以致饮水结聚而不消散，产生痰浊，痰浊与瘀血既可相互转化，又可相互为病。故石菖蒲和郁金相伍，以达理气豁痰，活血止痛之功。在临床上多次应用，对于患者胸闷，心悸等症状有很大的改善。
4讨论
    目前，很多医家对于中医药治疗心衰进行了大量的研究和临床实践，孙兰军教授不仅吸取其中的精华，并且有自己独到的见解。她认为，心力衰竭的发生发展有一个基本规
律，早期多表现为气虚，逐渐发展成心阳虚，气滞血瘀伴随始终。益气温阳是治疗心衰的主要措施，为纠正心衰的关键。利水消肿是治疗心衰的重要环节，通过利水消肿可以减轻心脏的前负荷，有利于心衰的恢复。活血化瘀则应贯穿治疗的始终，以期改善微循环，降低主动脉阻抗，达到减轻心脏前后负荷的作用。总之，对于心衰的中医治疗应全面考虑，相互配伍，以求充分发挥治疗效果。笔者跟随孙教授学习过程中发现，许多慢性心衰患者施以其法，每获佳效。