周平安教授治疗甲型流感经验

    周平安教授为我国知名的中医专家，为北京中医药大学东方医院首席专家，为国家中医药管理局和北京市流感防治专家组成员，多年来治疗呼吸道病毒感染有独到经验。他对甲型流感进行了深入研究，对病机、辨证处方用药有独特之处。现将周师经验总结如下。
1病因病机
    甲型流行性感冒(简称H1N1流感)，是外邪通过口鼻，经呼吸道而犯肺，因此表现为肺系症状。甲流在冬季为高发季节，冬季气候寒冷，寒为其主气，朔风凛冽，风寒相合，更易伤人，尤其在气候骤变，寒流袭来之时，机体抵御外邪能力下降，寒邪乘虚而人而发病。周师认为甲型流感病毒经口鼻侵犯，分为初期、进展期和重症期。
    甲流初期为风寒外束、卫阳被遏、热毒内蕴。可见发热、高热，头痛，身酸痛，无汗或汗出不畅，咽痛，咳嗽，舌红苔白，脉弦浮。周师认为甲流初期风寒外束、卫阳被遏则见发热、头痛，身酸痛、无汗或汗出不畅，热毒内蕴为咽痛，肺气失宣则咳嗽，舌红苔白，脉弦浮为外寒内热之证。
    甲流进展期为邪犯肺胃，毒热炽盛夹湿、肺气郁闭。可见壮热不退、咳嗽，少痰，气喘、胸闷、憋气，痰黏，恶心、呕吐，脉弦数，舌红舌苔黄腻。周师认为甲流进展期为外感病邪深入、毒热炽盛、邪犯于肺、肺失宣降会出现壮热、高热不退、咳嗽、少痰，舌红绛苔黄腻，脉弦数；若外邪犯于胃，胃失通降可伴有恶心、呕吐等症，胃为“水谷之海”，邪热内犯则生湿热。肺主气司呼吸，热毒内蕴加湿闭阻于肺，肺气不能布津，故气喘、胸闷、憋气，痰黏。
    甲流重症期为毒热湿浊瘀血阻闭于肺，病情危重，甚至肺气衰败而死亡。可见高热、咳嗽、喘憋、呼吸困难、呼吸窘迫，呕恶，烦躁，脉弦数，舌绛红，舌苔黄腻或垢腻，甚至肺气衰败而死亡。周师认为甲流重症期为病邪不除、毒热深入、热灼营血则形成瘀血，瘀血与毒热湿浊阻闭于肺，肺无力宣降，会出现高热、咳嗽、喘憋、呼吸困难、呼吸窘迫、舌绛红，舌苔黄腻或垢腻；胃气受扰通降不利则呕恶；毒热湿浊瘀血扰动心神则烦躁不安。
2辨证治疗
    甲流初期，周师首先重视解表清里之法，内外兼顾、表里同治，以散寒清热、表里双解，使寒邪得散，热邪得清。常用双解合剂，方中以麻杏石甘汤散表寒清里热，蝉衣、薄荷、苏叶透达宣散，葛根、羌活解肌发表，柴胡、黄芩清里热从少阳而解，牛蒡子、桔梗、射干清热利咽。
    甲流进展期，周师注重清除湿热、开畅肺气、健运脾胃。以清热祛湿、宣肺健脾为主，常用青蒿、黄芩、银花、连翘、藿香、佩兰清热化湿，杏仁、桔梗等开畅肺气。砂仁、厚朴、白蔻等健运脾胃。
    甲流重症期，周师重视清热解毒化湿、开闭通络，以清热解毒祛湿、宣肺平喘，活血通络为主。常用茵陈、连翘、生石膏、知母等清热解毒，菖蒲、厚朴、草果、滑石等祛湿，瓜蒌、桑白皮、射干、苏子等宣肺平喘，郁金、丹参、桃仁、地龙等活血通络。
3病案举隅
    病案1患某，女，35岁，2012年12月21日初诊。发热恶寒4 d，体温38．8-39．2℃波动，无汗，头痛身痛背痛，口渴，咽痛，咳嗽，痰黄量少，心烦，溲黄，舌红苔白，脉滑数。已经自服感冒清热冲剂、清开灵口服液、白加黑等药。就诊时查血常规：白细胞4．6~109／L，中性粒细胞0．51，淋巴细胞0．33，单核细胞0．11，血红蛋白145 g／L，血小板95~109／L，胸部正侧位片：双肺纹理粗乱，咽拭子H1N1病毒检测阳性。诊断甲型H1N1流感，外寒内热证。
    周师认为本病治宜外散风寒，内清里热。方药：炙麻黄6 g，生石膏30 g，杏仁10 g，苏叶10 g，荆芥10 g，羌活10 g，葛根15 g，柴胡15 g，黄芩10 g，青蒿30 g，蝉蜕10 g，桔梗6 g，射干10 g，生甘草6 g。3剂水煎服。2012年12月24日二诊，发热减退，体温37-37．6 cIC，头痛身痛背痛基本消除，咽干口渴，咳嗽，少量白痰，舌红苔薄黄少津。脉滑。复查血常规：白细胞：5．3~109／L，中性粒细胞0．56，淋巴细胞：0．41，单核细胞0．05，血红蛋白146 g／L，血小板142x109。诊断甲型H1N1流感，内热伤津型。治宜清热养阴兼以透表。处方：苏叶10 g，柴胡10 g，黄芩10 g，青蒿lOg，蝉蜕10 g，金银花15 g，牛蒡子10 g，射干lO g，沙参15 g，麦冬15 g，浙贝母10 g，杏仁10 g，生甘草6 g。5剂，水煎服。后患者热退咳止痊愈。
    病案2患某，男，43岁，2012年1月19日北京某医院重症监护病房，请周师会诊。患者高热7 d就诊于该院发热门诊，体温在39℃以上，伴有身痛、咳嗽、气喘，门诊查白细胞3．0x10~L，中性粒细胞0．57，淋巴细胞0．21，单核细胞0．16，血红蛋白168∥L，血小板67x109／L，C反应蛋白54 g／L，胸部正侧位片：双肺散在斑片影。血气分析：氧分压60 mmHg，二氧化碳分压31 mmHg。咽拭子H1N1病毒检测阳性。诊断为重症甲型H1N1流感肺炎，低氧血症，于2013年1月17日收入该院重症监护病房，给予达菲、金花清感颗粒口服、静脉点滴双黄连注射液3．6 g、阿奇霉0．5 g、甲强龙80 mg以及营养支持。住院后患者持续高热，体温最高达40．3℃．患者呼吸困难加重，1月18日胸片显示片状影显著增加，心电监护示血氧饱和度持续下降，1月18晚血气分析：氧分压52 mmHg，二氧化碳分压49 mmHg；白细胞3．1x109／L，中性粒细胞0．52，淋巴细胞0．20，单核细胞0．15，血红蛋白157g／L，血小板73x109／L。诊断为I型呼吸衰竭，予无创呼吸机支持呼吸。1月19日上午请周师会诊：患者高热，体温39．6℃，喘息烦躁，呼吸困难，口唇紫绀，咳嗽时有，痰黏难咯出，便秘3 d未行，舌质红绛，舌苔黄垢浊，脉弦数。辨证湿热闭阻肺络．治以清热祛湿、宣肺平喘，处方：生石膏30 g，知母10 g，茵陈15 g，连翘15 g，僵蚕lO g，蝉蜕lO g，菖蒲15 g，厚朴10 g，草果6 g，瓜蒌30 g，桑白皮15 g，苏子10 g，杏仁10 g，酒大黄6 g，生甘草6 g。3剂水煎服。2012年1月22日再次会诊：患者发热明显减低，最高体温38．5℃，喘息呼吸困难减轻，口唇紫暗，咳嗽时有，痰黏难咯出，大便通畅，日2次。间断使用无创呼吸机，舌质红，舌苔黄浊腻，脉弦数。氧分压68 mmHg，二氧化碳分压37 mmHg；白细胞3．8x109／L，中性粒细胞0．59。淋巴细胞0．3l，单核细胞0．1l，血红蛋白152g/L，血小板125x10~L。胸片：双肺斑片影较前有所吸收。辨证湿热闭阻肺络，治以清热祛湿、宣肺平喘通络，处方：生石膏30 g，知母10 g，茵陈15 g，连翘15 g，僵蚕10 g，蝉蜕10 g，菖蒲15 g，厚朴10 g，瓜蒌30 g，桑白
皮15 g，苏子10 g，杏仁10 g，郁金10 g，丹参15 g，生甘草6 g。3剂水煎服。后电话诉：发热退，喘息好转，可以停止使用呼吸机，血气分析血氧正常，咳嗽痰黏色白，口干气短，舌红苔黄腻，考虑湿热减气阴伤，上方减生石膏、茵陈、连翘、厚朴，加生黄芪15 g，金银花15 g，麦冬15 g，浙贝母10 g。7剂水煎服后好转出院。
4讨论
    病案1为发热4 d，属外寒内热，治以外散风寒、内清里热，二诊外寒散里热减、已有内热伤津之象，治以清热养阴兼以透表。病案2为高热10 d，喘息呼吸衰竭，肺多量渗出影，属湿热闭阻于肺，治以清热祛湿、宣肺平喘，二诊热减喘息减，加通络之郁金、丹参，三诊湿热减气阴伤，加生黄芪、金银花、麦冬、浙贝母之属，益气养阴清热。