杨淑莲教授治疗再生障碍性贫血经验辑要

    杨淑莲系河北医科大学附属教学医院——廊坊市中医医院主任中医师、教授，天津中医药大学硕士生导师．河北省首届名中医，“十二五”国家临床重点专科中医血液专科学术带头人。杨师致力于中医血液病的教学、科研及临床诊疗工作，现任中国中医血液专业委员会副主任委员、中国中西医结合血液专业委员会常务委员．第4批河北省老中医药专家学术经验继承指导老师。笔者师从杨淑莲教授，深感其对再生障碍性贫血(以下简称再障)辨证论治具独到之处，受益匪浅，现将杨老师治疗急、慢性再障经验总结并分述如下。
1急性再障
1．1  病因病机  杨师认为急性再障乃造血之源肾精枯竭，髓枯精竭血少加之外感温、热、毒邪而发病，短期之内血虚之象进行性加剧。邪毒内蕴，交阻髓道，耗损肾精，伤及肾气，髓不生血，精不化气，无以化生血液，进一步加重血虚；邪毒燔灼，灼伤营阴，深陷血分，伤精耗髓．下及肝肾，可出现反复高热、出血、贫血表现，类似温病热人营血之重症，概括为“急劳髓枯温热”。髓枯精亏为本，温、热、毒邪为标。
1．2急性再障组方规律根据急性再障病因病机，结合临床经验，杨师等于国内首倡清热凉血解毒治则，以清热解毒为主，凉血止血为辅。拟定凉血解毒汤治疗本病，可有效减低死亡，缩短病程，减轻感染、出血等并发症。针对急劳髓枯的病本选用《卫生宝鉴》补肾泻火的三才封髓丹；针对标证的上焦外感温热多半出现齿鼻衄血投《济生方》苍耳子散；温热之邪内陷营血，取《千金要方》犀角地黄汤，诸方合用，合理化裁，组成清热解毒、凉血止血的凉血解毒汤，其基本药物组成为羚羊角粉(冲服)1 g，牡丹皮10 g，赤芍10 g，生、熟地黄各15 g，天门冬10g，茜草10g，黄芩6g，贯众15 g，苍耳子10g，辛夷10 g，生龙骨、生牡蛎各30 g，三七粉(冲服)3 g，黄柏10g，甘草6 g。同时临床上灵活运用，随证加减：外感表证，邪在卫表加金银花(后下)10 g，连翘10 g等；邪在气分加生石膏30 g，知母10 g等；热入营血给予紫雪散、安宫牛黄丸；实热出血可选自拟大黄止血方(组成：大黄6g，代赭石15 g，甘草6g)，仙鹤草30g，白茅根15 g，侧柏叶10 g等，上消化道出血所致呕血、黑便者予自拟的四味止血散(组成蒲黄炭、白及粉、阿胶珠、汉三七，各等份以藕粉调服，每次10 g，每日3次)。
1．3临证备要
1．3．1凉中兼散叶天士云“入营犹可透热转气，入血就恐耗血动血，直须凉血散血”。急性再障多见热盛动血．治疗以清热凉血为要，但注意用药以凉但切勿过于苦寒。因苦能燥而伤阴，寒能清更易冰伏其邪。用药注意凉中兼散，多用水牛角、羚羊角等。
1．3．2证变法亦变急性再障治疗过程中，随证调整肾之阴阳是治疗成功的关键。急性再障并非千篇一律皆是“急劳髓枯温热型”，部分急性再障生病之初，就诊较早，素有阳虚体质，虽病变程度尚轻，仅有血象、骨髓象的典型表现，但开始就呈现一派“急劳髓枯虚寒”之象．治疗上亦应施温补肾阳、填精益髓的参芪仙补汤。部分急性再障清热凉血解毒治疗后热退血止亦可出现典型慢性再障之初、中、后、末期之表现，亦应按凉、平、温、热之规律用药治疗。
2慢性再障
2．1病因病机《灵枢》载“人始生，先成精，精成而脑髓生．骨为干……血气乃行”。血气之形，成始于精，而“肾藏精，生髓”，故“精血同源”。杨师认为脾胃为后天之本．肾精有藏必赖于后天水谷精微的不断充养。后天脾之化源亏乏，血不得赖气化生则血亏，先天肾水阴亏则精不足，骨髓枯竭、精不化血、脾肾不得相协，肾阴亏则阴不敛阳，相火妄动，热从内生，热入阴血，迫血妄行而血从外溢或瘀血留滞，病久阴损及阳或阳损及阴，引起肾阴肾阳俱损，出现气血亏虚，阴阳失调。故认为慢性再障病程长，病久不复，以肾虚为本，脾肾虚损为主。
2．2治疗原则  杨师将慢性再障辨为肾阴虚型、肾阳虚型、肾阴阳俱虚型施治，分为初、中、后、末4期，遵循凉、平、温、热独特用药规律。
2．2．1  初期——以凉为主杨师认为慢性再障之初，伴随造血功能减退和全血细胞减少而出现代偿性功能亢进的不同程度的阴虚表现，肾不藏精，精不化血，阴虚血少而呈现五心烦热、夜出盗汗、虚烦不眠、口于舌燥、齿龈渗血、舌质淡干少津、脉弦细数。治疗上应以滋阴补肾、填精益髓为主，佐以凉血止血。这一阶段证候不稳定，用药以凉为主，忌用大剂温补，反致虚不受补。
2．2．2  中期——以平为期  经滋补肾阴施治后，阴虚火旺证候渐除，患者病情相对稳定，阴虚证已不明显．或不典，型的阴虚症状与阳虚症状交替出现或同时存在。治疗上应该把滋补肾阴与温补肾阳方药同时兼顾。本阶段用药以滋阴济阳之平补药物为主，过凉则伤阳。过温则伤阴，体会这一阶段为时不长，患者较快就会转为病情稳定，脉证相符的肾阳虚证型。
2．2．3后期——以温为贵后期之肾阳虚证及或素以阳虚为主，病变之初就属肾阳虚者，治疗上就应予以温补肾阳，填精益髓，促进阳生阴长化生精血，用药以温补肾阳为主，但仍应注意阴阳互根互用，于阴中求阳、阳中求阴，阳生阴长为要。故用药多温而不燥．补而不峻。
2．2．4末期——以热为要末期阴阳渐趋平衡，但尚未达“阴平阳秘”，阴、阳虚损症状多不明显，舌、脉象接近正常，往往难于辨证，造血恢复多出现一个停滞平台期，粒红两系多已正常或接近正常，血小板虽上升但多难于完全恢复。本期用药应重用辛热药物，选择附子、肉桂等峻补肾阳为要。
2．3辨证组方规律杨师等总结多年临床经验，并结合相关实验研究，以本院自拟参芪仙补系列方剂(I、Ⅱ、Ⅲ号方)序贯治疗慢性再障，取得良好疗效13_。方中以人参、黄芪、仙鹤草、补骨脂为基本构架，为不可轻易之药。
2．3．1  肾阴虚组方规律本型多见于本病初期。杨师认为“阳虚易治，阴虚难调”，肾阴虚型组方应兼顾阴虚、精亏及内火(热)之耗散，故以滋肾阴、敛肾精、清虚火而坚肾阴为要，杨师临床中常以3组对药相须为用。(1)女贞子、墨旱莲：两药合用名二至丸，均入肝、肾经．相须为用，互相促进，有交通季节，顺应阴阳之妙用。功能补肝肾，强筋骨，清虚热，凉血止血，疗失眠。本方用之以滋补肾阴，壮水之主。(2)知母、黄柏：知母苦、甘，寒，归肺、胃、肾经；泻火之中长于清润。黄柏苦，寒．归肾、膀胱、大肠经；功能清热燥湿，泻火解毒，除骨蒸，清虚热。《景岳全书•本草正》载“古书言知母佐黄柏滋阴降火，有金水相生之义。盖谓黄柏能制膀胱，命门阴中之火，知母能消肺金，制肾水化源之火，是即所谓滋阴也，古洁古、东垣皆以为滋阴降火之要药”。两者相须为用，重在滋阴降火，清肾经虚热，以防肾阴耗散。(3)龙骨、牡蛎：龙骨甘涩，平；人心、肝、肾、大肠经；功能镇静安神，敛汗固精，止血涩肠，生肌敛疮。牡蛎咸，微寒：归肝、胆、肾经；有平肝潜阳，益阴之功。龙骨得地阴而长．牡蛎得水液而生，皆有养阴之功。两者相须为用功能滋阴潜阳，镇静安神，益阴固精，止血止带。本方二药相须为用重在收敛固涩，以敛肾阴，固肾精。灵活运用．随症加减：肾阴虚较重者加枸杞、山茱萸肉滋补肝肾之阴：津伤口干苔燥或舌红无苔者加沙参、麦冬、天冬以滋养阴液；阴虚内热见手足心热、潮热、盗汗者加青蒿、地骨皮以清虚热；骨蒸痨热者加鳖甲、龟板以入阴搜邪：高热、出血血色鲜红者加紫草、茜草、羚羊粉、生地黄以清热凉血止血；出血夹瘀者活血止血加三七粉。
2．3．2肾阴阳两虚组方规律本型多见于本病中期。肾阴阳两虚重在阴阳双补，注重阴中求阳，正所谓“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助，而生化无穷；善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升，而泉源不竭，”缓慢酌加黄精、菟丝子、淫羊藿、何首乌等平补之品，不用或少用附子、肉桂、干姜等燥热药物，并酌减寒凉滋腻之药。
2．3．3  肾阳虚组方规律  本型多见于本病后期及终末期，少数患者可独立出现于早期。患者后期、末期逐渐由平补过渡到温补或峻补，酌加附子、肉桂、干姜、鹿角胶、鹿茸等，但应注重阴中求阳，避免温燥伤阴，耗伤气阴之弊。“久病必瘀”，在补肾填精基础上联合活血化瘀治疗．重点选择三七、丹参、鸡血藤、当归等药物改善骨髓造血微循环，联合升阳发表作用的葛根促进造血细胞由骨髓象外周血释放，以温补、活血、升阳为治则可进一步提高疗效。
3临证备要
3,1  注重血肉有情之品  阿胶、龟板胶、鹿角胶、紫河车等可以补助人的精、气、神三宝，填补人体之下元。达到调整阴阳、补益冲任之目的，各期均应按其滋阴、济阳之偏性酌情选用。
3．2  注重顾护脾胃  慢性再障患者先天之肾精亏耗．后天之气血亏虚，脾胃化源不足，本易伴食少，纳差等症，且滋补药物多寒凉滋腻，更易妨碍脾胃运化。故临床应时刻注重顾护脾胃，酌加健脾胃、促运化、醒脾化湿之药。纳差者加焦三仙、鸡内金等；苔腻便溏者温脾
祛湿加白术、茯苓、陈皮等；纳食不香或口淡无味者加藿香、佩兰等以醒脾。
4结  语
    总之，杨师认为再障中医治疗必须坚持辨证论治的原则，区分急、慢性再障的不同特点，急性再障按急劳髓枯温热辨治，慢性再障按肾虚为本辨治，辨证分型应客观与微观相结合，在调整肾之阴阳的基础上，做到标本同治，不断探讨其规律，以实现理论上的创新与疗效上的进一步提高。