1．急腹症治疗八法的确定
吴咸中教授在率领研究组进行中西医结合治疗急腹症的探索中，从一开始就以深邃的目光注意到按照急腹症特点进行中医病因、病理分析研究的重要性。1961年，
临床上就确立了急腹症的病因病机分类(气、血、寒、热、湿、食、虫)，并依此提出八法的具体的运用，表面看来这酷似于《伤寒论》中提出的汗、吐、下、和、温、清、补、消八法，但它具有明显的适用于急腹症的特点，是对《伤寒论》八法的灵活运用。主要表现为，第一，从急腹症角度提出的八法，对其适应症做了具体说明；第二，突出了下法、清法在急腹症治疗中的重要地位；第三，赋予和法以疏肝、和胃、化湿、开郁等内容，并指出和法主要用于早期或轻症的机能性、机械性或炎症性疾患，并可以作为下法和清法的后续治疗；第四，消法中强调了活血化瘀、消坚破积的作用；第五，温法用以温补脾胃及气血，作为急腹症的善后治疗；第六，补法用以调理脾胃及扶正固本，视为治本治疗。
1965年以后，吴教授根据临床实践，进一步将急腹症常用八法表述为降逆止呕，通里攻下；理气开郁，健脾和胃；行气和血，补气养血；清热解毒，燥湿泻火等四类八法。1988年出版的《急腹症研究》中，则将急腹症常用八法最终确立为通里攻下法、清热解毒法、理气开郁法、活血化瘀法、清热利湿法、温中散寒法、健脾和胃法和补气养血法。从上述演变中可看出，急腹症常用八法是在不断修改与完善中形成的，它始终遵循中医八纲辨证、脏腑辨证与病因病机辨证的原则，保持了中医理论特色，为用现代科学方法研究中医治法理出了方向。
2．研究思路的确定
1973年，吴教授根据临床实践和对治法研究的初步成果，提出了用抓“法”求理的方法，深入开展中西结合治疗急腹症的机理研究。他认为，中医的理法方药是一个统一的整体，在理(生理、病因、病理)的指导下，认识疾病，诊断疾病，确定治疗原则，提出具体的方药。在中医的理论研究中，“理”固然重要，但“理”是否正确，还要看在“理”指导下的治疗原则(法)与方药是否有效。“方在法中，法从证出”，因此“法”在理法方药中是一个重要环节，起着承上启下的作用。“法”要受“理”的指导，而“法”又直接指导处方用药，所以对代表“法”的方剂或药组进行实验研究，不但可以阐明
中药的作用原理，也便于向上推断“理”的实质，故以代表“法”的方剂或药组为主要研究对象，可能是探讨中医理法方药的一个突破口。
实践证明这一研究是行之成功的。大量工作显示，用“抓法求理”所获得的研究成果，不仅为中西结合治疗急腹症提供了一定的理论依据，而且在阐明中医理论，丰富现代医学治疗方法等方面都有着重要意义。
3．研究思路的推动作用
“以法为突破口，抓法求理”的研究思路在于以“法”为研究对象，上可求“理”，下可求“方”。实践证明，这个思路和方法对临床研究、
药学研究和基础研究都产生了巨大推动力。
(1)对临床研究的推动
以具有肯定临床疗效的“法”为研究对象，具有稳定的研究基础，所研究的成果可阐明该法的作用机制，并为发展临床治疗学提供了有价值的指导，成为发展临床治疗学的持久动力，显示出基础指导临床的超前价值，同时为不断创立新的治法提供借鉴。
《2)对药学研究的推动
“法”必有其代表方剂，如通里攻下法的代表方剂为大承气汤。只有对代表方剂的深入研究才能保证“法”的研究质量和科学性。在通里攻下法的研究中，对大承气汤进行了长期研究，完成了国家攻关课题“高效优质中药新剂型——大承气汤颗粒”并成功转让，使药学研究与临床相互促进，相得益彰，避免了药学研究特别是新药研制中的盲目性。
(3)对基础研究的推动
以这种思路和方法确定的基础研究课题有较明确的预期目标和实现目标的可行性，可使中医理论的研究具有较强的可操作性，把比较抽象的中医理论和实验结合起来，有助于阐明中医理论的科学内涵。通里攻下法研究所证实的“六腑以通为用”、“肺与大肠相表里”、“釜底抽薪、急下存阴”等科学内涵，丰富了中医的理论体系。而通里攻下法的代表方剂大承气汤对肠功能不全或肠衰竭的防治作用无疑是对现代医学治疗手段的提高。
目前国内关于治法的研究已广泛开展，并逐渐成为一门专学。2003年，吴咸中接受国家科技进步二等奖后撰文再次提倡“以法为突破口”的思路，他写道，中西医结合临床的切入点或在病，或在证，取得肯定疗效后，可扩大应用范围，亦可展开作用机制的探讨或进行方药的现代化研究，都属于扩大结合面或提高研究昙次。他还特别强调，任何创新总是与先进的科学思维相联系的，没有辨证思维作指导，再多的实践经验，再好的实验依据，也难于发挥创新的作用。
通里攻下 三层效应
中医的通里攻下法(简称下法）是荡涤胃肠、攻实祛瘀及泻热逐邪的一种治疗方法，常用于温热病及危重病的治疗。自20世纪60年代初期起，吴教授等积极采用通里攻下法治疗几类常见急腹症，积累了丰富的经验。根据急腹症出现的功能障碍、梗阻、感染及血运障碍等不同的病理变化，或单用下法，或与其他治则共用，辨证施治，形成了一套治疗常规。在不断改进下法临床应用的同时，也对下法的作用机制进行了深入的研究。
“急腹症”是许多腹腔脏器急性疾病的总称。它的常见症状如腹痛、腹胀、呕吐及便结多为六腑的症状。腑的功能当以通降下行为顺，故“以通为用”的原则在治疗上具有重要指导意义。六腑与五脏又紧密相关，急腹症除可表现六腑的症状外，也可表现为五脏的症状，且可有脏病传腑，或腑病传脏，或脏腑同病，病情牵连数脏或数腑等。尽管如此，急腹症仍以急性腹痛为其主要症状。中医学认为，疼痛多为“气血凝滞”所致，“痛则不通，通则不痛”，因此不论按现代医学的病理分类，还是按中医的病机归类，只要是属于实证，“通”的原则就应贯穿在整个治疗过程中。这说明多种复杂病因或脏腑病变都可以引起升降失常的病理变化，这个具有共性的病理变化，就构成了急腹症范围内异病同治的前提。但通降有部位上下的不同和轻重缓急的差异，因而在治法的选择上就不能干篇一律。凡理气开郁、通里攻下、和胃降逆、舒肝利胆等都属于此类，正确运用“以通为用”的原则和充分了解脏腑相关的重要性，是治疗急腹症的首要环节。
尽管已经确定了“以通为用”作为治疗急腹症的首要环节，但深刻认识通里攻下法所具有的“胃肠效应”、“腹腔效应”和“整体效应”却经历了一个漫长的过程。
1投石问路。从消化道运动开始——胃肠效应
服用通下的中药后，病人最直接的感觉是肠蠕动增加，可伴有一定程度的腹痛，在几小时内开始排气排便。当痛快地排出积气及大便后，腹胀减轻，腹痛等症状也随之好转。按照中医的说法，服药前可称之为“不通则痛”，服药及排便后则为“通则不痛”或“痛随利减”。在这一临床现象的启示下，选择中药对肠胃运动的影响作为第一批研究课题是合乎逻辑的。
实验研究显示，寒下法的大承气汤，单味药大黄，温下法的三物备急散、巴豆，峻下药甘遂和甘遂通结汤，都能明显地增强小白鼠胃肠推进功能，提高炭末在胃肠道的推进率。这一阶段研究的结论，主要是通里攻下中药具有增加肠蠕动及增强肠容积的作用，由此而促进肠道内容物的排出及消除腹胀，这仅是下法作用机制之一，而不是全部。
20世纪80年代后期，他们开始运用胃动素放射免疫分析方法对照观察胆囊切除术后病人血浆胃动素的动态变化，提示术后投予大承气汤冲剂可促进血浆胃动素峰值的早期恢复，这可能是增强胃肠活动功能的重要机制之一。
2．扩大视野，关心腹腔脏器血流——腹腔效应
在严重损伤、大面积烧伤、腹腔感染及大型
手术等应激状态下，除血容量发生改变外，血液分布亦出现异常。腹腔脏器供血锐减是一个突出的问题。为了观察在腹腔感染时腹腔脏器的血供情况及大承气汤对其影响，20世纪80年代，他们应用生物微球测量血流量，研究结果证明，大承气汤能够改善腹膜炎时大部分腹腔器官的血液供应，对于减轻肠道缺血再灌流损害及维护肠屏障功能有着十分重要的意义。另一组实验则证明大承气汤冲剂可改善腹膜炎时的肠缺血状况。在实验中还发现随着肠管血供的改善，肠运动功能亦明显增强。
多项研究说明，中医下法具有明显的改善腹腔脏器血供及改善微循环的作用，其机制可能是通过对抗内毒素进而影响内皮细胞及血小板的过度激活来实现调节作用的。随着腹腔血供及微循环的改善，还有利于降低毛细血管的通透性、减少炎性渗出，促进腹膜的吸收及炎症的消散。
3．保护肠屏障，抑制肠道细菌移位——全身效应
20世纪80年代后期，在急性重症胆管炎的临床治疗与实验研究中，开始接触肠源性内毒素血症及肠道细菌移位，从此围绕着通里攻下法对肠屏障的保护开展了深入的研究。
首先，他们通过肠屏障功能损害动物模型的制备，表明机械幽肠梗阻、细菌性腹膜炎、腹腔注射酵母多糖及肠系膜缺血再灌注均可引起肠屏障功能损害，表现出内毒素血症、肠道细菌移位、高细胞因子血症、肠道微生态异常、肠腔内游离内毒素含量增加以及多器官损害等广泛的病理损害。其次，一旦肠屏障功能遭到损害，其表现基本相似。如用大承气汤进行实验治疗，均可降低血中内毒素水平、抑制细菌移位、减轻脏器的病理损害、改善菌群比例失常、降低肠腔内游离内毒素含量，同时也能延长实验动物的存活时间及提高生存率。再次，实验研究摸清了一些肠道细菌移位的规律与影响移位的因素。另一组动物实验也证明，大承气汤对腹膜炎大鼠肠源性内毒素移位有明显的抑制作用。
在从不同角度开展实验研究的同时，也对腹腔感染病人进行了临床治疗，结果表明，中药治疗组的恢复也比较顺利，抗生素使用时间短，体温及白细胞恢复到正常的目数短，住院日数少，治疗费用亦减少。
通里攻下法所具有的“胃肠效应”、“腹腔效应”和“整体效应”是经过不同时期系统的多项研究而认识的，反映了中西医结合研究的特点。中医方剂的药理作用是通过多途径、多靶点实现的，必须系统地、整体地认识中医治法，才可能真正地揭示和阐明其作用机理。通里攻下法通过对胃肠道运动功能的调整，对内毒素的灭活，清除肠道菌毒，缩小内毒素量，抑制炎性过程，并进而增强对重要脏器的保护，以达到“釜底抽薪、急下存阴”的治疗效应。通过临床与基础研究，揭示了中医“釜底抽薪、急下存阴”的科学内涵，提示了内毒素可能是“肺与大肠相表里”的介导物质，并突破了《伤寒论》应用大承气汤的种种约定，丰富并拓展了“伤寒下不嫌早，温病下不厌迟”的临床经验，对中医学的理论和实践也是重要的贡献。
作者：
2012-2-16