中西医结合卒中单元探讨

  　目前,对中风的治疗,单纯中医或西医均有局限性。中医药对降低中风病的病死率和致残率虽然可发挥一定的作用,但对于出血性中风较大量的出血,却不能迅速解除血肿占位效应;对于缺血性中风,如何使梗死灶迅速再通、以减轻缺氧缺血对脑组织的损害,中医药也力不从心。西医治疗中风的疗效同样难以令人满意,如对脑梗死的溶栓治疗未能克服再灌注损伤,而脑出血的外科血肿清除术,未能完全解决由于出血所带来的急性脑血液循环障碍对脑组织缺血缺氧而产生的次级损害,而且手术本身可带来因麻醉和手术创伤对机体的打击和生理功能的进一步紊乱。如果效法卒中单元的管理模式将西医的紧急救治和中医在护理和康复中的优势有机结合起来,则可能更能体现卒中单元的效率和有效性。
　　1．卒中单元为中西医结合治疗脑卒中提供了一个良好平台
　　中医学的理论体系是经过长期的临床实践,在中国古代哲学的指导下逐步形成的。它来源于临床实践,反过来又指导着临床实践。它的基本特点是整体观和辨证论治。整体观念认为人体是一个有机的整体,同时,人和环境之间相互影响,是一对不可分割的整体。人与环境的联系包括人和自然界的统一性及人与社会的密切关系。这种思想方法贯穿于中医的生理、病理、诊法、辨证、养生和治疗等所有的领域中。卒中单元强调以病人为中心,进行有组织的多学科、合作和整合的医疗计划。它不仅为卒中病人提供药物治疗,而且更注重肢体康复、语言训练、心理康复和健康教育等综合措施。在比较完善的卒中单元里,还指导病人及家属共同参与整个治疗计划,为病人出院后在家里自我训练、转到社区医疗中心以及回归社会做积极准备。卒中单元出了以人为本的人文关怀,这与中医学的整体观念在本质上是相通的。辨证论治是中医诊断和治疗疾病的主要手段之一,和其他医学体系比较,中医在辨病论治、辨证论治和对症治疗三种手段中,最重视辨证论治。多数疾病都是比较长的过程,在这个过程中,每个阶段的病理变化不尽相同,很难确定统一的治疗方法。因此,只能根据疾病发展过程中每一阶段的病理概括来确定治疗方针,而证反映了疾病发展过程中,该阶段病理变化的全面情况和实质,所以要根据证来确定治疗方法。脑卒中具有复杂性,治疗应考虑到病因(血管、血液、血流动力学的异常)、病理基础、卒中的类型、发病的时间、梗死灶(出血)的大小(多少)、部位、主要器官的功能、并发症、年龄及个体素质等诸多方面因素,因此要想用某单一的方法或统一的方法治疗脑卒中显然是不合理的,也是不可能的。卒中单元结合循证医学的研究成果,在强调整体配合的同时,也十分注重个体化、分阶段、动态性及最优化,目的是给病人提供最佳医疗服务。即针对不同病人,针对发病的不同阶段及动态变化过程中的实质问题和突出矛盾,给予最佳干预措施。可见,卒中单元更重视“证”,并且做到了“辨病论治”与“辨证论治”的有机结合。
　　在中国,中西医结合、多手段、多方法应成为研究治疗脑卒中的最佳途径。在卒中单元里,对于适合溶栓的急性脑梗死病人,我们认为局部脑血栓形成为标,整体体虚为本。溶栓治疗直接溶解血栓,力专而猛,是治其标,辨证用中药益气活血、健脾补肾乃是治其本,破瘀与益气,标本兼顾,可减少出血之弊,并促使体虚康复。对于脑出血昏迷、发热病人,应用醒脑静、清开灵、安宫牛黄丸等皆有良效。另外,通腑化痰、醒脑开窍等治法在卒中急性期也已得到广泛应用。
　　2．关于建设中西医结合卒中单元的尝试
　　武汉市中西医结合医院自2002年成立卒中单元以来，参照国外的SU模式，结合祖国医学的特色，通过3年多的临床实践，初步形成了具有中医特色的SU--中西医结合卒中单元。与专科建立前脑卒中患者治疗情况比较，患者的平均住院天数、病死率、病后康复率均有改善，初步显示了中西医结合卒中单元的优势。
　　（1）实施模式
　　①人员的配备：专科在学术带头人张介眉教授和科室负责人、学术继承人、专业技术骨干陈国华主任的带领和指导下，通过老中青传帮带、向全国名老中医跟师学习、派医师国内外进修及高级专业人才的引进等方法，形成了年龄、学历、职称和知识构成合理，素质高，工作能力强，富有责任心的医疗队伍，这支队伍不仅有熟悉中西医神经科基础理论和临床技能的神经内科医师、康复医师、心理医生、物理治疗师和语言治疗师，还有受过专门训练的致力于脑卒中康复的医疗护理人员。
　　②设备的配置：专科充分利用医院引进的当今世界的先进设备，包括螺旋CT、MRI、经颅多普勒(TCD)、脑电图、脑血管造影(DSA)等，提高了诊断的准确性；同时还配有各种多功能监护仪和呼吸机等，为急危重脑卒中患者的监护和治疗提供了硬件保证。目前专科有三个病区共94张病床。
　　③形成脑卒中急救的绿色生命通道：脑卒中以其起病急、变化快为特征。发病后分秒的延误均可能影响病情变化和预后的转归。为此，本专科急患者病情所急，为脑卒中患者开展脑卒中急救的绿色生命通道，从患者的就诊，到CT诊断、外科血肿清除术或静脉溶栓治疗，转神经重症监护室监护或早期康复，分秒必争，为患者赢得宝贵的手术时机和溶栓时间窗，形成了从急、门诊到病房，从诊断到治疗，从急救到康复保健的绿色生命通道服务。同时开展“以患者为中心”的优质服务，牢记“患者无小事”的理念，在科室营造“一切为患者”的环境和氛围，加强医患沟通；并做好家属的工作，共同鼓励患者，战胜疾病。
　　④开展脑卒中防治的健康教育：专科通过多种形式向患者及社会进行宣教，如每周二下午进行脑卒中集体健康教育；每月定期召开脑卒中病友交流会；举行专科义诊；用简单通俗的语言编写脑卒中健康教育处方、生活起居处方、药膳处方及康复小资料，提高脑卒中患者的康复知识和脑卒中高危人群的预防意识；对出院病人通过信函、电话、专科门诊及病友交流会等多种形式进行随诊，建立档案，继续加强指导作用等等措施。
　　（2）实施流程（见下图）：
　　（3）学科特色
　　①发挥中医特长：对脑卒中坚持辨证施治的原则，采用综合救治措施：重视气血失调，痰瘀为患；在采用辨证施治综合治疗措施的同时，强调早期的活血化瘀，痰瘀同治，通腑醒神治则，和急性期后重视益气活血与肝肾同治的原则，收到较好的临床疗效。专科在总结历代有关脑卒中治疗方面的文献基础上，结合临床经验，研制了多种专科制剂，如黄角颗粒、通腑合剂、安神合剂、愈风汤等；同时选取点穴、穴敷、灌肠、外洗、药枕等多种中医传统外治法，既提高了临床疗效，又突出了中医特色。
　　②坚持中西医结合，优势互补：中西医各有所长．对疾病的某一阶段或某一环节，各有优势，要相互为用。如定位手术血肿清除术配合脱水疗法等，能较好地缓解血肿的占位效应，在挽救生命方面起了积极的作用，但未能完全解决由于出血所带来的急性脑血液循环障碍对脑组织缺血缺氧而产生的损害，且手术本身可因麻醉和术中创伤使机体生理功能的进一步紊乱；脑缺血的治疗仅限于基础治疗及对症处理，在时间窗内进行溶栓治疗可望取得好的疗效，但亦难克服再灌注损伤。专科坚持中医倡导的整体观念，强调辨证论治，使用中药整体调理，减少手术的次级损伤，调整紊乱的生理功能，减轻再灌注损伤，取得了令人满意的疗效。
　　③制定、完善诊疗规范，实行脑卒中单病种管理：专科将脑卒中按缺血性脑卒中和出血性脑卒中分别建立了中西医诊疗常规，按诊疗常规对脑卒中患者进行了专门的管理，提高了临床疗效。